施红 赵烨婧 邓琳子

100730 北京医院老年医学科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院(施红、赵烨婧)；100730 北京医院教育处 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院(邓琳子)

人口老龄化已成为当今世界人口年龄结构变化最重要的趋势，中国已全面进入老龄化时代。截至2020年底，我国老龄人口已达2.6亿人，60岁及以上人口占比18.7%，65岁及以上人口占比13.5%，同时老龄化进程加速发展，预计到2040年，65岁及以上老年人口占比将超20%[1]。这将是老年医疗卫生服务体系面临的极为严峻的考验，如何满足老年人日益增长的医疗卫生服务需求，提供全面、合理的治疗、照护与保健服务，已成为医疗卫生行业亟待解决的突出问题。老年医学的现代化发展则肩负着助推“健康老龄化”的重要责任与使命，其中，老年综合评估(comprehensive geriatric assessment，CGA)作为老年医学的特色核心技术，为老年综合征的临床识别和多学科联合管理奠定了重要基石，将成为助推“健康老龄化”的重要实现路径之一。

CGA通过采用多学科方法评估老年人的躯体状况、功能状态、精神心理和社会环境等，据此制订和启动以保护老年人健康和功能状态为目标的治疗计划，从而最大限度地提高老年人的生活质量[2]。CGA作为现代老年医学临床实践中的核心技术之一，显示出巨大的优势与潜力，尤其适用于60岁以上，出现活动功能不全、伴有老年综合征、老年共病、多重用药、合并精神问题、社会支持问题以及多次住院者。因此，本文对CGA为老年医学临床工作所带来的获益及在实践工作中的应用效果进行分析与总结，旨在为CGA的进一步发展与推广应用奠定理论基础。

1 老年人的疾病特点及诊疗现状

与其他成年人相比，老年患者的病理生理机制具有一定的特殊性，其健康问题更为复杂多变。这是由于老年人的机体功能随着年龄的增长逐渐出现减退，对疾病和意外风险的易感性增高，但发病多不典型或隐匿，且易受心理、经济、社会支持等因素的影响，同时还有80%～90%的老年人因衰老退化而合并失能、压疮、营养不良等老年综合征，但专科医师往往更多关注躯体疾病本身，易忽略外在因素及对老年综合征的识别，对老年人的功能状态更是重视不足，由此极易造成误诊、漏诊而影响治疗；此外，老年人慢性病与共病现象尤为突出，使其治疗周期延长、预后不佳、并发症增多、生活质量下降等，老年共病患者常常辗转就诊于多个专科，导致过度检查、多重用药等医源性问题，易出现矛盾性医疗及治疗效果的不确定性等问题，因此如何权衡风险利弊并做出最佳决策是一直困扰老年患者及专科医师的难题。

基于当下老龄化国情，我国老年医疗服务模式尚不完善，存在分级诊疗推进困难、健康管理不连续以及连续性一体化照护体系缺乏等问题。因此，当前亟须建立符合中国国情的新型高效的老年医疗服务体系，积极推进分级诊疗及连续性照护医疗模式的构建与开展，以提高老年人的整体健康水平。

2 CGA的临床意义

2.1 多维度全面评估，提高诊断准确率，及时干预延缓进展

如何提高老年患者疾病诊断的准确率，及时发现潜在的健康问题，从而准确、全面地实施个体化治疗，是老年诊疗工作面临的巨大挑战。Rubenstein等[3]研究显示，CGA可显著提高疾病诊断的准确率，该研究通过对74例老年患者进行1年的CGA干预，发现平均每位老年患者新发现4种以前未曾发现且可治疗的疾病诊断。CGA突破了传统评估方法中仅针对疾病本身评估的局限，从传统的“以疾病为中心”的评估转变为“以患者为中心”的综合评估，从多维度进行全面评估，强调注重功能状态、心理健康、社会环境等信息收集，及早发现多种潜在问题，提高诊断准确率，并早期实施全面干预措施来预防和控制问题的发生和恶化。在社区与养老机构推广应用简易CGA初筛普查人群，更快速准确地发现老年综合征，识别功能受损或易患人群并及时采取干预，以达到早发现、早预防、早干预、早恢复的目的。

2.2 全方位系统诊疗，一站式解决就诊需求，有助于共病管理

老年慢性病和共病现象尤为突出且普遍，CGA可有效解决老年患者的多病共存、多重用药、治疗不连续、过度医疗等难题，有助于共病管理。CGA强调对老年患者进行全方位多系统疾病的综合评估，充分考虑共病间的相互影响，制订综合治疗方案，并进行用药指导、护理指导、营养干预、行为干预等措施。CGA不仅优化治疗方案，精简用药，减少医源性并发症，更可一站式解决患者就诊需求，尽最大可能方便患者就医，减少患者的经济负担和不必要的医疗损耗，提高患者满意度。

2.3 最大限度改善功能状态，提高生活质量

良好的功能状态是维持老年人独立性的重要基础。与传统医学评估相比，CGA更强调最大限度地改善或保留老年患者的功能状态，提高患者的生活质量，功能评估既是CGA评估的重点，也是对老年人健康管理的最终目标。既往研究证实，与常规病房和门诊相比，接受CGA住院治疗的患者出院时的机体功能状态及日常活动能力更好，接受CGA门诊治疗的患者精神心理健康状态更佳[4]。CGA通过多维度的综合评估和干预为维持老年患者的功能状态带来获益，尤其是老年综合征的早期筛查，可尽早识别并有效避免压疮、跌倒等护理风险，以预防功能障碍的发生；对于已存在功能障碍的老年患者，CGA有助于全面详细地了解他们的功能现状，进一步制订更全面更合理的康复和护理计划，使功能尽量保留或得到一定程度的改善。虽然衰老不可逆转，很多复杂的老年疾病尚不能完全治愈，但最大限度地维持老年人基本的生活自理能力，可有效提高老年人的运动能力、自我认同感和生活质量，减少疾病的发生并改善远期预后，同时也减轻家庭和社会的医疗负担。

2.4 预测风险及治疗效果，指导临床专科决策

老年患者病情复杂且机体抗风险能力较差，因此，在为老年患者制订治疗方案前，需对其进行全面评估，充分考虑干预措施所带来的获益、风险、负担及预后，决策时慎重考虑治疗方案本身的复杂性和可行性，选择获益最大、损害最小且能最大程度改善患者生活质量的最佳方案。在临床实践中，CGA已广泛应用于各个专科领域老年患者治疗风险与效果的评估，指导专科决策，尤其是在老年围术期管理及肿瘤领域获益颇为显著。

2.5 促进分级诊疗与连续性健康管理，推进建设新型老年医疗服务体系

现阶段我国老年医疗服务模式尚不完善，需积极推进有中国特色的老年医疗服务体系构建，而CGA可通过多维度的综合评估，全面掌握老年患者的整体健康状态，针对患者不同的疾病状态进行分级诊疗，实现“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，建立老年人预防保健、慢病防控、急危重症救治、亚急性和急性后期中期照护、失能老年人长期照护和生命末期患者临终关怀的连续性老年医学照护模式，促进老年人医院-社区-照护机构-居家一体化的连续性健康管理，构建新型且高效的老年医疗服务体系，不仅为老年人提供更全面的长期个体化诊疗服务，还可极大地提高医疗卫生服务效率，降低医疗成本，促进医疗资源的合理利用。

3 CGA在不同临床诊疗场所中的应用

3.1 CGA在门诊诊疗中的应用

欧美日等国家的老年医学起步相对较早，而随着我国老龄化的加深，老年医学也进入了快速发展期，对CGA的认识逐步深入，临床应用愈加广泛。目前CGA在老年门诊多以问卷形式开展，与住院CGA相比，门诊CGA更强调精简便捷有效，采用速评方法对老年患者进行初筛与评估。对于病情较为复杂、功能受损较为严重的老年患者，进一步采用门诊分次评估或住院CGA进行干预诊疗。研究表明，门诊CGA应用可提高疾病诊断率，尤其是可早期识别跌倒、尿失禁、衰弱等老年综合征，可减少患者就诊次数、提高健康理念、节约医疗成本等[5]。但也有研究发现，门诊CGA对老年患者远期预后及生活质量没有改善，这可能与门诊患者未接受有效的连续性跟踪随访及依从性较差有关[6]，也提示建立衔接综合医院老年门诊-社区医疗机构-养老机构或居家之间的转诊和随访模式，增强患者依从性，才能从根本上解决老年人的健康问题，这将是未来老年门诊的发展方向。

3.2 CGA在急诊诊疗中的应用

急诊老年患者常病情复杂且症状不典型，多合并老年综合征、社会支持缺乏等因素。欧美国家专门开设了急诊老年科与老年护理单元，由多学科团队为急诊老年患者进行综合评估，识别高危患者，及早干预，同时老年护理单元的人性化环境设置，提升了急诊老年患者的照护质量[7]。急诊老年单元的设立及CGA的应用已被证实可有效改善患者的功能状态及预后，降低死亡率，减少住院时间，还有助于将患者分流，减轻急诊压力，节约医疗成本[8]。目前CGA在我国急诊的应用经验相对较少，随着老年患者对急诊医疗资源的需求日益增加，急诊CGA的应用尚需大力推广与普及。

3.3 CGA在住院诊疗中的应用

我国CGA最先应用于老年病房住院患者。相较于门急诊评估，住院CGA更为全面、细致，可深入了解老年患者的整体健康状态。研究显示，入院CGA能有效预测患者死亡风险，有助于及早识别高危老年患者[9]；还能协助制订个体化综合治疗方案，在积极治疗原发病同时，联合营养、康复、心理等多学科介入，帮助老年患者迅速改善症状和整体状态，最大程度地保留老年人的各项功能，提高生活质量。相关研究证实，住院期间接受CGA可显著改善老年患者的功能状态及生活质量、降低病死率、减少再入院次数、缩短住院时间、降低医疗费用[10]。对于合并多种慢性病、肿瘤、需要长期护理等病情复杂的老年住院患者，CGA更为适用且获益更显著。

3.4 CGA在社区/长期居家管理中的应用

在社区老年人中开展CGA的目的在于早期筛查老年综合征，及早识别相关危险因素，充分协调利用社区资源，尽早进行康复训练、心理疏导及采取有效的医疗护理措施，提高社区老年人的整体健康水平，延长居家生活时间，减少住院机会，降低所需的保健医疗费用。CGA在欧美国家的社区老年人健康管理中的应用已较为成熟，为长期居家老年人设立多维度预防性家访计划，为社区内有护理或康复需求的患者提供持续的评估与照护服务[11]。国内医院-社区-家庭医疗保健服务体系建设较晚，社区医疗资源相对匮乏，但随着“医养结合服务模式”的提出，社区老年人的健康管理需求逐渐得到关注。以CGA为基础的全面健康管理尚待普及与推广，有望借此提高老年人对疾病的认知程度，规范健康行为，以促进社区居民的健康状态。

4 CGA在专科疾病中的应用

4.1 CGA在老年肿瘤患者中的应用

据流行病学数据统计，65岁以上人群的患癌率可增加11倍，癌症死亡率更是高达16倍，而老年个体的特殊性使其肿瘤治疗更为复杂[12]。在传统的肿瘤诊疗中，肿瘤学家更多关注手术、放化疗等技术手段的实施，并不涉及老年评估的相关内容。随着老年医学发展，肿瘤学家逐渐认识到CGA在老年肿瘤患者诊疗中的重要性。国际老年肿瘤学会提出建议对老年癌症患者采用CGA协助治疗，并强调单纯依据年龄来预估老年肿瘤患者的预期寿命、残存功能或治疗中并发症的发生风险是不可靠的[13]。既往荟萃分析证实，有效的CGA可深入了解老年癌症患者的多维健康状态，包括功能状态、合并症、药物使用、营养状况、心理状态、社会支持、认知及治疗意愿等，有助于早期识别干扰肿瘤治疗的不利因素，据此调整治疗决策，有利于优化治疗方案并预测患者生存率[14]。与传统肿瘤治疗相比，基于CGA的综合治疗可显著延长肿瘤患者的生存时间、提高对化疗的耐受性、减少毒副作用、改善患者的整体功能状态并提高生存质量[15]。同时CGA有助于癌症患者的疼痛管理，不仅可有效评估患者的躯体疼痛症状，还关注患者的心理和情绪方面所带来的负面影响，有助于优化癌性疼痛管理[16]。

4.2 CGA在外科疾病围术期管理中的应用

随着外科技术的发展，接受手术治疗的老年患者日益增加。但老年患者是否需要手术、如何降低围术期风险、减少并发症、维护术后功能状态均是医患双方关注的重要问题。因此，术前全面评估对于优化老年人的围术期管理至关重要。术前CGA可充分了解患者的整体功能状态，尤其是对于衰弱的老年患者，全面评估手术风险、治疗目的、预期寿命及并发症风险对决定是否接受手术治疗具有重要意义。CGA可及时发现患者衰弱、营养不良等潜在危险因素，对此有针对性的干预可有效减少术后并发症的发生。尽管很多老年患者的慢性疾病或老年综合征无法治愈，但仍可通过积极干预将其功能状态调整至“最佳化”，以降低风险。CGA还强调对术后的老年患者进行连续性地评估与管理，因为术后及出院后短时间内仍是跌倒、感染、慢性病急性加重、营养不良等事件发生的“高风险时期”，在CGA的指导下进行医疗、护理、康复、营养等连续性的全人管理，可促进患者尽早恢复功能状态。

4.3 CGA在老年心血管疾病中的应用

近年来，我国心血管疾病的发病率呈持续上升趋势，且主要发生在65～84岁的老年人群中。随着心血管诊疗技术的发展，尽管已在心血管疾病的防治上取得了一定的效果，但在临床实践中我们常常发现，除传统心血管病的危险因素外，老年心血管病患者还多合并严重且复杂的老年综合征。据统计，老年心血管病患者中约60%～70%合并其他多种慢性疾病，15%～20%的老年心肌梗死患者有重度抑郁症，在接受冠状动脉介入治疗的老年患者中将近20%合并衰弱，这些因素均可导致老年人心血管疾病控制不良，促进疾病的发展与恶化，严重影响老年患者的生存与预后[17]。同时研究证实，衰弱、认知功能障碍、抑郁、生活质量差、多病共存的老年心血管病患者远期心血管不良事件的发生率和再入院率均明显升高，接受心血管手术治疗的围术期风险也显著增加[18]。而将CGA纳入老年心血管病患者的综合管理已被证实可有效改善患者的预后，促进病情恢复，缩短住院时间，降低医疗费用，同时提高了患者治疗的依从性[19]。因此，为进一步规范老年心血管疾病的防治，应在传统诊疗的基础上进行CGA，早期筛选与识别大量影响心血管疾病防治的潜在危险因素，一方面可通过多学科协作提高治疗效果、改善预后；另一方面根据CGA所获取的多维健康信息，有助于准确量化围术期风险，作为治疗决策选择的重要参考。

4.4 CGA在老年认知功能障碍中的应用

老年痴呆已成为导致我国老年人功能残疾和死亡的主要疾病之一，患者早期多在社区，终末期可因病情进展出现各种老年综合征、功能缺陷、精神行为问题等住院治疗，病情多复杂且难以管理，治疗效果差。而CGA的应用，一方面可及时筛查抑郁、营养不良、衰弱、脑血管病、社会支持不良等认知功能障碍的高危因素，多维度分析病情，早期干预，减缓痴呆进展；另一方面，针对已出现轻中度认知功能障碍的老年患者，CGA可协助制订涉及精神心理、营养、家庭社会支持等多方面的综合干预方案，有助于改善患者的认知状况，延缓痴呆进展，降低日常生活中意外事件的发生风险[20]。

4.5 CGA在其他专科领域中的应用

近年来，CGA的临床应用日益广泛，逐渐得到了各专科的接受和认可，除上述专科外，CGA还应用于骨科、内分泌、呼吸系统、精神心理、血液等专科的老年患者健康管理中。如在骨科领域，研究表明对老年骨折患者采用骨科与老年医学科多学科联合管理，可有效缩短术前等待时间及总体住院时间、减少术后并发症、降低院内死亡率并有利于术后康复，降低关节功能丧失率，改善远期预后[21]。在内分泌领域，Sesti等[22]学者提出，对于老年糖尿病患者的管理与护理，必须考虑到疾病的异质性及患者功能和认知状态，建议对其予以CGA和个体化治疗。CGA可有效改善患者血糖水平、降低血糖波动、预防并发症的发生，同时有利于消除糖尿病患者悲观、抑郁等不良情绪[23]。在呼吸系统领域，对慢性阻塞性肺疾病的老年患者采用以CGA为基础的护理模式管理，可有效改善患者症状，提高其日常生活能力[24]。另一项正在进行中的大型多中心随机对照“Breathe Plus”研究，探究以CGA为基础的肺部康复治疗对合并衰弱的慢性阻塞性肺疾病老年患者的治疗效果，其研究结果值得期待[25]。

5 结语

综上所述，CGA作为现代老年医学的核心技术之一，从“以人为本”与“全人医疗”出发，以“多维度评估”与“多学科协作管理”为特点，通过生理、心理、功能、社会/环境等全方位的评估方式，同时结合患者的治疗需求与意愿，对老年患者进行健康分级管理、指导临床诊治、预测发展转归，从而达到治愈可逆性疾病、控制慢性病、改善功能状态等目的。

CGA自临床实践以来逐渐扩大应用领域且应用优势明显。虽然我国老年医学发展起步相对较晚，CGA应用经验尚浅，仍存在CGA标准不统一、量表冗杂、研究数据不充分及多学科协作开展困难等问题，但相信随着老年医学的不断发展与进步，CGA技术的进一步推广与普及势在必行，将有利于推动建设我国新型高效的老年医疗服务体系，全面提升老年人的健康水平，助推健康老龄化。

利益冲突：无