万凌峰

南京中医药大学附属医院感染科(南京 210029)

张继泽教授是全国名老中医药专家，江苏省名中医，孟河医派第四代传人，家世业医，先后师从孟河大家丁济万、贺季衡、张泽生等，擅长内科疾病，尤其是消化系统疾病的诊治，学验俱丰。张教授临床以辨证结合辨病治疗内科疾病，提出从中虚气滞论治慢性萎缩性胃炎，从肝脾不和论治慢性泄泻，创立温阳健胃汤、疏肝和胃汤、疏肝健脾汤、加味黛矾散等有效验方，精于慢性病膏方调理及体质调理。张继泽教授从医已70年，现年过九旬，仍坚持出诊，笔者有幸师从张教授抄方学习，现将张教授应用疏肝安肠汤治疗腹泻型肠易激综合征(Irritable bowel syndrome with diarrhea，IBS-D)的经验总结如下。

1 发病责之肝脾不和，肝热肠寒

张继泽教授指出,IBS-D临床表现为反复发作的腹痛、腹泻，感寒、饮食不慎、情绪波动是主要的诱因，病久易出现抑郁或焦虑。从发病性别角度来看，女性高于男性，女性更易出现肝失调达、肝气不舒的病理基础。IBS-D的基本病机是肝脾不和，肝热肠寒：肝失疏泄，横逆乘脾，肝脾不和，大肠传导失司，发为泄泻；或素体脾虚、久病失养、饮食不节，脾运不健，不能运化水谷精微，复加肝气犯脾，大肠传导失司，发为本病。IBS-D为慢性、复发性疾病，病程长，肝热肠寒是其重要病机演变：肝郁日久，势必化热，患者见口苦，急躁易怒，失眠多梦，女子月经异常，舌质红，脉弦或弦数。大肠传化物，本病发病之所在大肠，患者腹痛喜暖，病发遇寒加重，得温则减，是为肠寒。

2 临证详辨泄、痛、郁

2.1 辨 泄 泄为脾病，涉及肝、肾，当分清寒热。因脾而泄者，饮食所伤、劳倦体虚是主要原因，患者多有素体脾虚、饮食不节、久病劳损等病史，临床表现为平日食少纳呆、倦怠乏力，饮食稍有不慎则发泄泻，小腹少腹疼痛，便质清稀薄，或夹有不消化食物，日久可见脱肛、肛坠感，舌淡苔薄白，脉细。因肝而泄者，怒与郁是主要原因，患者多有情志不畅、肝区不适、易怒易激惹、情绪波动时疾病加重，腹泻时肠鸣腹痛，矢气频作，便质稀薄，夹有气泡，脉弦。脾肾阳虚，脾失温煦，肾气不固，水谷不化，开关不利，患者形寒肢冷、腰膝酸软、夜尿频多，稍进生冷油腻或吹风受凉则发腹痛腹泻，腹痛得冷则剧，遇热则舒，腹泻好发于夜间、凌晨，舌淡胖，脉沉细。因热而泄者，患者烦热、口干口苦，腹痛拒按，大便黏腻不爽，甚或臭秽，舌红苔黄，脉弦数。

2.2 辨 痛 痛主要责之肝，需详辨气血虚实。患者情志失调、忧思恼怒，腹部攻串作痛、牵及两胁，怒则痛剧，情绪舒缓则痛减，伴嗳气、矢气，肠鸣腹痛，舌红苔薄，脉弦，为肝气郁结、气机逆乱。脾虚基础复加肝气犯脾而发病者，腹痛不剧或腹痛隐隐，舌淡苔薄白，脉弦细，或脉左弦、右细弱。久病血瘀者，痛有定处、入夜尤甚，甚或大便色黑，舌质暗、或有瘀斑瘀点，舌下脉络曲张，脉弦涩。

2.3 辨 郁 IBS-D患者兼有心情抑郁、情绪不宁、焦躁不安等的临床表现，中医谓之“郁”。郁有“因郁而病”“因病而郁”的不同。因郁而病者，先有郁，而后有腹痛腹泻，情绪波动是发病的重要诱因；因病而郁者，先有腹痛腹泻，疾病迁延难愈，久而为郁。

3 治疗方选疏肝安肠汤

张继泽教授提出IBS-D的治疗原则为疏肝健脾、散寒止痛，方选疏肝安肠汤治疗。疏肝安肠汤组方为：醋柴胡、乌药、炮姜、小茴香各5 g，川楝子、黄芩、炒白术、煨木香各10 g，炒建曲12 g，肉桂3 g，煨葛根15 g。疏肝安肠汤方宗柴胡疏肝散，全方以柴胡为君药，柴胡味辛、苦，功能疏肝解郁，历来为疏肝第一要品，调和肝脾第一要药。川楝子，味苦性寒，功能疏肝泄热、行气止痛，《本草纲目》谓其“心腹痛及疝气为要药”；黄芩，味苦、性寒，《本经》谓其治“泄痢”，《本经逢原》谓其“入大肠”，配伍柴胡清肝除热、入肠止泻。白术，《医学启源》谓其：“除湿益燥，和中益气，强脾胃，进饮食”，炒制健脾益气、燥湿止泻之力更强；炒建曲消食助运；以上二药合用健脾助运止泻。乌药、肉桂、炮姜、小茴香配合川楝子取天台乌药散之意，行气疏肝、散寒止痛，能有效治疗肝郁肠寒引起的腹痛、泄泻等诸症。煨木香实肠止泻，《本草纲目》谓其主“心腹一切滞气，能和胃气、行肝气”；煨葛根升阳止泻。诸药合用，共奏疏肝泻肝、健脾止泻、散寒止痛的功效。疏肝安肠汤疗程6周以上，2～3月为佳，病程长、病情顽固者，疏肝安肠汤配入膏方治疗效果较好。

临证加减，湿热明显者，加黄连、白头翁；寒湿明显者，加附子、炮姜易干姜；气滞明显者，加制香附、大腹皮；脾虚明显者，加党参或太子参；久泄肛坠者，加升麻、桔梗；五更泻者，加补骨脂、吴茱萸；夹有泡沫者，加防风；便血者，加槐花、地榆炭；久泻纯虚者，加诃子肉、石榴皮；郁证者，加石菖蒲、郁金。

4 预防调护切不可少

张继泽教授指出：IBS-D反复发作，根治率低，患者的生活和工作易受到影响， 在药物治疗的同时应注意生活调适：怡情易性，减少接触外界不悦因素，控制不良情绪产生，完善情绪调整能力；饮食调整，三餐规律，调养脾胃，避免辛辣刺激、直接饮用冰冷食品饮料，减少土豆、洋葱、山芋、豆浆等摄入，不饮酒，杜绝致过敏食品；保暖防寒，确保腹部、腰部、足部温暖。

5 典型病案

病案一：樊某，女，66岁，2015年1月初诊，诉大便日行2～3次，不成形，甚至稀烂，于外院诊断为IBS-D，口服西药效果欠佳，诉肛门坠胀作堵，咽痛，有热气上冲，口苦，失眠易醒，舌苔白腻，脉弦细。诊断：泄泻(中医)，腹泻型肠易激综合征(西医)。辨证：肝气犯脾证。治法：疏肝健脾。处方：疏肝安肠汤方。醋柴胡、乌药、小茴香、桔梗各5 g，川楝子、黄芩、炒苍术、炒白术、合欢皮各10 g，肉桂2 g，煨葛根15 g，夜交藤30 g；14付。上方服用5付后，症状已有明显改善，大便成形，日行1～2次，咽痛减轻，睡眠欠沉，舌苔白中腻，脉弦细。原方调整：太子参、炒白术、黄芩各10 g，蒲公英、煨木香、煨葛根各15 g，射干、炮姜、桔梗各5 g。14付。三诊时，患者诉诸症不显，要求以成药巩固，处方予复方谷氨酰胺。

病案二：吴某，男，44岁，2014年2月就诊，诉确诊IBS-D已8年，腹胀腹痛时作，大便日行5～6次，质稀不黄，有浅表性胃炎，颈椎、腰椎退变病史，形体消瘦，面黄不荣，神疲乏力，近视，舌苔薄白，脉细。诊断：泄泻(中医)，腹泻型肠易激综合征(西医)。辨证：脾肾不足，夹有湿滞。治法：调补脾肾，疏肝健脾祛湿。以膏方一料(六味地黄丸合疏肝安肠汤)：太子参、生地、熟地、山萸肉、女贞子、枸杞、黄精、生晒参各250 g，制香附、白芍、杜仲、菟丝子、丹皮、泽泻、茯苓、山药、白蒺藜、炒薏仁、核桃肉、莲子肉各200 g，川楝子、炒白术、炒苍术、黄芩、煨木香、炒建曲、炒扁豆、煨葛根、补骨脂、诃子肉、赤石脂、川芎、钩藤、桑寄生、续断、狗脊、丹参、芡实、白果各150 g，阿胶140 g，龟板胶、当归各120 g，鹿角霜、桂圆肉各100 g，桂枝80 g，醋柴胡、炮姜、乌药、小茴香、桔梗、高良姜、天麻、五味子各50 g，三七粉40 g，肉桂、炙甘草各30 g，蜂蜜500 g，银耳400 g。2014年12月，患者再次来诊，诉膏方服完后腹痛腹胀未做，大便日行1次，成形，体力精神改善，目前双目干涩，怕冷，要求续服膏方一料。

按：以上两例诊断均为泄泻(中医)，腹泻型肠易激综合征(西医)。病案1，患者为老年女性，病程较短，详问发病情况，与情绪波动相关，临床表现除泄泻外，尚有自觉热气上冲、口苦、失眠易醒等症状，结合患者舌苔白腻、脉弦，辨证为肝气犯脾证，治法为疏肝健脾，方以疏肝安肠汤。2周疗程后，患者症状明显改善，药证相符。复诊时，张教授认为患者由发病时的肝郁为主转为缓解期的脾虚为主，鉴于患者年逾古稀，且有肛门作坠、脉细等表现，当健脾治本，处方去柴胡、川楝子等疏肝药物，加用太子参、建曲、木香等健脾助运之品，1个月疗程即病安。病案2，患者为中年男性，IBS-D已8年，且有慢性胃炎病史，为久病之体，脾虚运化无权，形体消瘦、面色不华；脾虚水湿内生，大便质稀色白；肝气犯脾，腹痛腹胀；脾病及肾，骨节失养，椎体退变；神疲乏力，舌苔薄白，脉细，均为脾肾亏虚之象。以调补脾肾、疏肝健脾祛湿为治法。久病缓图，予六味地黄丸合疏肝安肠汤制膏方一料，服用方便、减少脾胃负担、保证足疗程，疾病得愈。

6 小 结

IBS-D是一种功能性肠病，表现为反复发作的腹痛、腹泻的肠功能障碍性综合征[1]。我国城市IBS-D患病率约为7.78%，经济发达地区患病率较高[2-3]。目前认为胃肠动力异常、内脏感觉异常、肠道感染与炎症状态、胃肠道激素与脑肠轴异常、精神心理等多因素参与IBS-D的发生发展。IBS-D的治疗方法有生活方式、饮食习惯和心理的调整，药物治疗等[4-6]。西药起效较快，但是只能阻断IBS-D一些发病环节，根治率较低[7-8]。

中医从身-心同调、肝-脾-肠同治等角度治疗IBS-D，辨证与辨病相结合。文献分析显示，疏肝敛肝类方、收涩类方有利于疾病症状的控制，补肾类方、抗过敏类方、膏剂治疗有利于疾病的治愈[9-11]，中医外治法提供了更多的治疗选择[12-14]。通过对92位名老中医治疗肠易激综合征经验进行研究分析，发现疏肝、健脾为IBS-D常用治法[15]。对柴胡疏肝散治疗IBS-D的Meta分析显示，柴胡疏肝散加减方治疗IBS-D，总有效率、治愈率与显效率，均优于常规西药治疗[16]。国医大师徐景藩认为本病的病机为肝郁脾虚，治疗以抑肝扶脾、标本兼顾[17]。国医名师单兆伟认为气机升降失调为IBS-D基本病机，提出以健脾升清、疏肝止痛为治法，以参苓白术散合痛泻要方为基本方[18]。通过对疏肝健脾中药治疗IBS-D的研究进行Meta分析，发现疏肝健脾法治疗IBS-D疗效优于西医对照组，明显提高患者生存质量，改善临床症状[19]。基础研究发现柴胡疏肝汤能够通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴亢进、降低肠道敏感性而治疗炎症诱导的IBS-D大鼠模型[20]。

张继泽教授于10余年前提出以疏肝健脾方治疗IBS-D，张挹芳[21]以此方治疗96例IBS-D患者，3周疗程临床治愈率94.79%。近10年来，随着IBS-D患者数量的增加，尤其是经治患者及难治患者的增加，张继泽教授对处方进行了优化，以疏肝安肠汤治疗IBS-D，肝脾同治、寒热并调、标本兼顾，疾病控制率高、复发率低、部分患者能达到治愈。作为孟河医派当代重要医家，张继泽教授辨治IBS-D体现了其师古不泥古，博采众长，注重实效，勇于创新的学术特点，丰富了中医药治疗IBS-D的方案。