张 利

1.上海中医药大学(上海 201203)；2.上海市中医文献馆(上海 200020)

月经过少是指月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的50 %，或少于20 ml，或行经时间不足2 d，甚或点滴即净[1]。月经正常是女性生殖健康的重要标志，许多女性因月经过少而求治中医。黄素英主任医师，是全国第六批老中医药专家学术经验继承班导师，海派中医蔡氏妇科流派第八代代表性传承人[2]，从事医疗、教学、科研工作40余年，诊治月经病经验丰富，特色鲜明，疗效显著。笔者有幸师从黄素英主任医师，现将黄师临证诊治月经过少的学术经验总结如下，与同道共享。

1 病因病机

1.1 脾肾亏虚为病机之本 中医学认为本病多与肾虚、血虚、血瘀、痰湿等有关。黄师结合多年临证经验，认为月经过少基本的病因病机为脾肾亏虚，其中尤以肾虚为关键。黄师推崇《傅青主女科·调经》：“经水出诸肾”的观点，认为肾藏精，主生殖，月经以肾气为主导，受天癸调节，在肝藏血调血，脾统血化血、心主血、肺布血的协同作用下，冲任气血相资，胞宫出现虚而盛而满而溢而虚的月经周期，因此月经过少的关键病机在于肾虚。有学者对月经过少临床论文进行文献研究，发现月经过少证型频次以肾虚最为常见[3]，这也可以佐证临床实践中月经过少的基本病机为肾虚。又因脾胃为气血生化之源，血是月经的物质基础，《妇人大全良方·调经门》曰：“妇人以血为基本”，若脾虚化源不足，则冲任血海欠盈，月经过少，故认为脾肾亏虚为月经过少的病机之本。

1.2 血瘀痰湿多为病机之标 本病病因病机有虚有实，《女科证治准绳·调经门》曰：“经水涩少，为虚为涩”。黄师认为血瘀痰湿多为病机之标。肾阳虚则温煦失司，而致寒凝血瘀，肾气虚则无力推动血液运行，瘀阻胞宫；脾虚则健运失司，湿聚成痰；血瘀痰湿阻滞冲任血海，血行不畅，则发为月经过少。黄师强调不可一见月经过少，便妄用攻下、通下之法，本病临床上以虚证或虚中夹实多见，临证应厘清病因病机的标本虚实，审因论治，标本兼顾。

2 辨治经验

2.1 补益脾肾，分期调治 补肾调经：月经过少辨证为肾虚者，治以补肾调经为主。具体治疗思路如下：顺应月经周期，补肾调经。经后期(卵泡期)以补肾养阴为主，基本方为：茯苓、生地、路路通、降香、淫羊藿、制黄精、怀牛膝、麦冬等。经前期(黄体期)以补肾助阳为主，基本方为：茯苓、生地、仙茅、淫羊藿、巴戟天、苁蓉、鹿角霜、菟丝子、紫石英等。经期(月经期)以调理冲任为主，基本方为：炒当归、生地、白芍、川芎、香附、牛膝、益母草、丹参、泽兰等。健脾调经：月经过少辨证为脾虚或血虚者，以健脾调经为主。具体治疗思路如下：按非经期和经期分期论治。非经期(平时)以健脾养血为主，常用四君子汤、八珍汤、归脾汤、补中益气汤等加味。经期以养血活血为主，常用四物汤加养血活血之品，如益母草、丹参、鸡血藤等。临证时，有时病情较为复杂，常见兼夹证型，此时应分清主次。如脾肾亏虚，以肾虚为主兼有脾虚者，则予补肾调经法为主，在经后期、经前期分别酌加健脾之品。以此类推，可治疗不同兼夹证型。

2.2 调和气血，扶正祛邪 黄师深受蔡氏妇科流派先贤治疗月经病调气治血理论的影响，遵循“气以通为顺，血以调为补”；“调经宜理气，益气以补血”等理论治疗月经过少。比如见经量渐少，色淡质稀，头晕眼花，心悸怔忡，面色萎黄等，辨为血虚证，治疗以益气养血为主，常用四君子汤、八珍汤、当归补血汤等加减，并重用黄芪至50～60 g。黄芪味甘，性温，入脾肺经，功用甚多，黄师喜用大剂黄芪补气以生血，待血海充盈，月事自然量增。肝藏血主疏泄，与情志密切相关，女子性易忧郁，常易肝气郁结、肝郁化火等，肝失疏泄，气机郁滞则血行不畅，而致月经过少。常从疏肝理气立法，喜用逍遥散、丹栀逍遥散、柴胡疏肝散等加减。黄师深研心理治疗，临证之时常辅以情志疏导等心理疗法，并嘱患者平时注意调摄心情，保持心境平稳。月经过少有虚有实，有因血瘀，有因痰湿，可用活血化瘀、化痰祛湿之法。但临床上许多患者虽为实证，其本却因正虚，再加之本病疗程较长，久用祛邪之法难免伤正，故治疗之时应扶正祛邪，更能取效。

2.3 病证合参，辨证加减 月经过少，有时除了经行量少，并无其他不适，此时可结合实验室检查进行病证合参，辨证加减。如性激素检查，若年龄小于40岁，两次血清基础FSH(卵泡刺激素)大于10 IU/L且小于40 IU/L，或 FSH/LH>3.6，(两次检测至少间隔1个月以上)[4-5]，可诊断为卵巢储备功能下降之月经过少。卵巢储备功能下降的人群发病率为1%～3%，近年来较多以月经过少就诊的患者经实验室检查诊断为本病[6-8]。黄师治疗此类月经过少，以补肾调经法为主，并在经后期酌加炒党参、黄芪、炒白术、怀山药等健脾益气之品；在经前期酌加河车粉、龟板、鹿角霜等血肉有情之品以补肾填精。如雄激素偏高，B超提示卵巢呈多囊状态[9]，可诊断为多囊卵巢综合征之月经过少。对此类月经过少，黄师以补肾化痰为主，并在经后期酌加黄芪、皂角刺、石菖蒲、白芥子等益气通络化痰之品；在经前期酌加附子、鹿角霜等温阳化痰之品，以宗“病痰饮者，当以温药化之”之意。如对经B超检查，内膜偏薄的月经过少，治疗多以健脾调经为主。有研究认为子宫内膜的厚度对于女性经量的多少具有关键影响，子宫内膜厚薄为胞宫气血充盈程度的一项重要征象[10-12]。黄师临证治疗时，在非经期以归脾汤或补中益气汤为常用基础方，并常重用黄芪，以期达到益气以生血之目的，且喜酌加菟丝子、麦冬、龟板等滋阴填精药物以助阴血互生，及三七、川芎、丹参等活血养血之品。

2.4 养正缓治，膏方徐图 对于临床上病程较久、无生育要求、以调整月经为主要就诊目的的患者，考虑到月经过少治疗时间往往较长，黄师常在用中药治疗一个阶段后，若临近冬季，改予膏方治疗，以养正缓治，维持巩固疗效。膏方既能补益，又可疗疾，在江南地区广受欢迎，对妇科的慢性、虚弱性病证有较好疗效。有研究发现补肾健脾养血膏方治疗月经过少患者，能改善子宫内膜厚度，调节性激素分泌，提高临床疗效，且作用安全[13]，膏方治疗本病具有广阔的应用前景。若为精亏血少，冲任血海亏虚，经血乏源而致，黄师治疗重在补肾健脾、益气养血，常用六味地黄丸合八珍汤加减；若为瘀血内停或痰湿内生，痰瘀阻滞冲任血海而致，治以活血化瘀、化痰通络，予血府逐瘀汤、苍附导痰丸等加减；若虚实夹杂者，治予攻补兼施。对此类患者黄师在膏方细料药中，喜用生晒参、西洋参各100 g。两者相合以大补元气，又寒热相伍、力避偏颇。胶类喜用陈阿胶250 g，龟版胶、鹿角胶各100 g。阿胶性平味甘，补血滋阴，用3年以上陈者，以去其火气，取其补益阴血之效。龟版胶为龟科动物乌龟的甲壳熬煮成的固体胶块，性凉，味甘咸，功能滋阴补血。鹿角胶为鹿角经水煎煮、浓缩制成的固体胶，性温，味甘咸，能温补督脉，添精益血[14]。龟版胶合鹿角胶阴阳并补，三者相合补益阴血之力较强。膏方补益力强，且服用方便，口感相对较佳，患者易于接受，疗效较为满意。

3 典型病案

沈某某，女，34岁。2019年1月20日初诊。主诉：月经过少半年。现病史：既往月经规则，初潮13岁，经期5 d，周期30 d，量中，色红，轻度痛经。已婚，目前避孕。近半年来无明显诱因下出现月经量少，点滴即净，用护垫即可。经行腹痛，第1、2天明显，喜温喜按。末次月经1月7日，2 d净。平时带下正常，有腰酸。2018年8月内分泌检查(月经第2天)示：FSH 14.2 IU/L，LH 4.2 IU/L。2018年8月B超示未见异常。2018年10月内分泌检查(月经第2天)示：FSH 15.1 IU/L LH 5.5 IU/L。否认既往重大疾病史。舌红苔白，脉细弦。中医诊断为月经过少，证属肾虚证。西医诊断为卵巢储备功能下降。治拟补肾助阳。处方：云茯苓、淫羊藿、川断、杜仲各12 g，生地、仙茅、巴戟天、苁蓉、鹿角霜、山萸肉、葫芦巴、锁阳各10 g，紫石英30 g，艾叶3 g，河车粉6 g，14剂。

二诊，2019年2月3日：时近经期，量少痛经堪虞，余无不适。舌红苔薄，脉细，拟调理冲任。处方：炒当归、生地、白芍、川芎、制香附、怀牛膝、泽兰各10 g，益母草30 g，炒延胡索、杜仲、川断各12 g，青皮5 g，制没药6 g，艾叶3 g，7剂。三诊，2019年2月10日：末次月经2月6日，量较前显增，色红，4 d净。痛经显减。拟补肾养阴，处方：云茯苓、淫羊藿、制黄精、麦冬、杜仲、川断各12 g，生地、路路通、炒白术各10 g，降香3 g，皂角刺、黄芪各30 g，车前子、炒党参各15 g，7剂。继续予补肾调经法治疗，经后期予补肾养阴法，经前期予补肾助阳法，经期予调理冲任法，随症加减治疗3个月，月经量中，经量恢复如前，痛经未作，复查FSH 9.6 IU/L。

按：本案患者34岁，曾行2次检查FSH值均高于10 IU/L，有月经过少表现，西医诊断属于卵巢储备功能下降，中医属于月经过少范畴。从卵巢储备功能下降到卵巢早衰是个渐变的过程，大约需要 1～6 年[15]。中医药对前者的治疗效果明显好于后者，因此临床上对卵巢储备功能下降的患者应积极治疗。黄师治疗本案运用补肾调经法，经后期予补肾养阴法，经前期予补肾助阳法，经期予调理冲任法，以调整肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能。临床有较好的疗效，患者经量明显增多，恢复正常，实验室检查指标亦降至正常。目前临床上此类月经过少患者有增多趋势，对这一方面进行探索研究也将是临床研究的热点之一。

4 小 结

黄师认为月经过少的基本病机为脾肾亏虚，治疗以补益脾肾、分期调治为主，重视调和气血、扶正祛邪、辨清标本虚实、治病求本。