倪帆，高靖

（天津中医药大学第一附属医院，天津）

0 引言

随着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率在逐年上升，便秘是其常见的并发症之一。临床常表现为排便次数减少、排便困难、排便时间延长、大便干燥等症状。长期便秘影响患者的生活质量，且易导致血糖升高，同时增大心脑血管疾病发生的风险。现代医学认为，糖尿病患者长期处于高血糖状态，会损伤肠粘膜上皮细胞，降低肠道敏感性，使大肠植物神经功能紊乱而导致便秘[1]，常用促进胃肠动力药、导泻等方法治疗，往往在停药后便秘易复发，有很大的局限性。中医治病求本，对该病的诊治有着独特的优势。笔者导师认为，老年人五脏俱虚，脾肾为甚，脾虚则气血生化不足，气不足不能推动肠内糟粕运行；同时，脾虚致肾阴充养不足，阴津亏少不能濡养肠道，传导受阻，亦可导致便秘，故以健脾补肾，润肠通便为原则来治疗老年糖尿病便秘。现将从以下病案介绍导师临床治疗老年糖尿病便秘的经验。

1 病例

患者，男，61岁，2019年8月14日初诊。糖尿病病史15年余，平素口服盐酸二甲双胍片0.5g Tid、阿卡波糖片50mg Tid，血糖控制尚可。诉2月前无明显诱因出现排便困难，约2～3日一行，大便干燥，自服麻仁软胶囊，症状未见明显缓解，严重时需借助开塞露排便。近两月自测空腹指血血糖为7.5～8.5mmol/L。今为求进一步诊治，于我科门诊就诊。刻下：神志清晰，精神可，面色欠润，口干，口渴，大便3日未行，伴乏力，腰膝酸软，夜尿频，纳少，寐欠安。舌淡，苔白，脉沉细。中医辨病为便秘，证属脾肾两虚，治以健脾补肾，润肠通便。自拟健脾补肾方，用药如下：黄芪20克，白术20克，党参15克，肉苁蓉15克，锁阳15克，牛膝15克，女贞子10克，当归15克，陈皮10克，茯苓15克，葛根15克，枳实15克，天花粉15克，甘草6克。7剂，水煎服，日1剂。

二诊（2019年8月21日）：患者服药后食欲渐佳，口干、口渴较前减轻，大便2日一行，排便较前容易，便质变软，乏力、腰膝酸软症状稍减轻，夜尿次数减少，但仍夜寐欠安。原方基础上加酸枣仁20克，黄芪增至30克，其余同前。14剂，水煎服，日1剂。

三诊（2019年9月5日）：患者诉近期大便每日一行，排便顺畅，腰酸、乏力等症状明显缓解，纳可，寐安，舌质转红，脉较前有力。测空腹指血血糖为6.8 mmol/L。故效不更方，随访2个月，症状未见反复。

2 按语

患者年老体虚，加之糖尿病病程日久，常脾胃虚弱，肾气不足。脾虚则气机升降失调，清阳不升，浊气不降，糟粕内停；肾虚不能温煦脾阳，脾肾阳气不足，鼓动无力，大肠传导受阻致腑气壅滞。因此，补益脾肾，润肠通便为关键。本方重用黄芪、白术健脾补气，《本草正义》云：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”白术味苦、甘，性温，为补益脾气之要药，二药合党参、茯苓、甘草，健脾益气之力大增，脾旺则气机输布正常，大肠传导功能恢复，有利于粪便排出，正如《本草通玄》所言：“土旺则津气善升而精微上奉，浊气降而糟迫下输”；当归补血养血，润肠通便，《医林绳墨·秘结》有云：“养血则便自安”；《景岳全书·秘结》云:“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”下焦阳虚，阴寒内结，故用肉苁蓉配锁阳以补肾壮阳，润肠通便，如《本草正义》曰 ：“肉苁蓉咸味能下降，滑能通肠，以主大便不爽，颇得捷效，且性辛温润，益阴通阳，故通腑而不伤津液，尤其独步耳”；腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软，牛膝补肾强筋骨，并能引血下行；《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也”，女贞子，味甘、苦，性平，善于滋补肾阴，肾阴充足，濡润肠道，从而大便通畅；葛根，善于升发脾胃清阳之气，枳实，主降，善于泄胃实，通肠腑，两者配伍，一升一降，使清阳上升，浊阴下降，则便秘自除[2]；天花粉生津止渴；陈皮理气健脾。另外，经现代药理学研究证实，黄芪、葛根有很好的降糖作用。黄芪中所含的黄芪多糖能明显降低血糖[3]；葛根中所含黄酮类能促进胰岛B细胞分泌，从而达到降糖作用[4]。纵观全方，脾肾双补，寓通于补，升降相因，气机通畅，便秘自消。