王双成，高 飞，贺建祯，谷晓红

北京中医药大学中医学院(北京 100029)

全球有27%的人群遭受着失眠的困扰[1]，而小儿的睡眠状况也不可忽视。中医认为心主神明，卧不安的主要病位在心，同时和人的肝、肾、肺、脾、胃也关系密切，正如清代沈金鳌在《沈氏尊生书》中所说的：“不寐，心血虚而有热病也。然主病之经，虽专属心，其实五脏皆兼及也。”《素问·逆调论》曰：“胃不和，则卧不安。”焦俊杰等[2]认为失眠治则繁多，但本质为胃肠壅塞，逆而不降，是根于胃而发于心。谷晓红教授结合小儿生理特点和饮食习惯，提出小儿卧不安多与胃肠积热有关。胃肠积热指的是无形热邪或有形热结壅于胃肠，而致胃肠气分热盛的一种证态，包含胃热、食积化热、胃肠湿热、胃肠痰火等，与反复呼吸道感染[3]、湿疹[4]、多发性抽动症[5]等小儿常见病具有相关性。

1 胃肠积热之分类

1.1 无形之热 小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，皮毛不固，易感风邪。风邪夹寒，为太阳病；风邪夹热，为温病。《伤寒论》185条言“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”《温热论》言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，顺传阳明。外感寒热邪气失治误治皆可顺传阳明。阳明胃腐熟水谷，属阳，故阳明受邪多为热证。小儿肝常有余，若家长溺爱，稍遇不舒，则肝火更盛，盛则克土，导致胃热。小儿为稚阴稚阳之体，若过食辛辣，亦可出现胃热。外来之邪热入于胃，未与痰饮糟粕相结，成为无形之热。

1.2 有形之热

1.2.1 食积化热:小儿本为阳热旺盛之体，脾胃偏弱，再加上日常高热量食物[6]的大量摄入，胃受纳腐熟不及，则饮食不化而积滞于胃肠，食滞日久，蕴而化热，形成胃肠积热。如明代王肯堂《证治准绳·幼科》言“小儿食积者，因脾胃虚寒，乳食不化，久而成积”。此为小儿最常见的胃肠积热形成原因。亦有小儿多食少动，排便不畅，积滞成热。

1.2.2 胃肠湿热:脾主运化水液，小儿脾常不足，多食又易伤脾，导致水液不能及时运化，留于中焦胃肠则成湿邪。肺主行水，若因外邪而肺气郁闭，则水液停而成湿。亦或胃肠有热，扰乱气机，腑气不通，水液不行，产生中焦湿邪。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》言“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”此处痰饮更侧重“饮”，即有形之湿。湿邪与胃肠无形之热相结，形成胃肠湿热。

1.2.3 胃肠痰火:明代王纶《名医杂著》言“痰乃津液之变，如天之露也，故云痰遍身上下，无处不到”。隋代巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》言“饮水积聚而不消散，故成痰也”，故痰邪多为气滞津停凝聚而成；金代刘完素《素问玄机原病式》言“凡痰、涎、涕、唾稠浊者，火热极甚，销烁致之然也”，故胃肠无形之热煎熬津液或湿邪，炼化为痰。胃肠之痰与热相结，发为胃肠痰火。

2 胃肠积热与卧不安的相关性

清代郑钦安《医法圆通》说“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口离心不远”， 心胃位置相邻。《灵枢·经别》言“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，二者经络相通。心五行属火，胃属土，为母子关系，《难经·七十五难》言“子能令母实，母能令子虚”，胃肠积热则心火亢盛，盛则神志不宁，影响睡眠。如清代程钟龄《医学心悟·不得眠》说“不得眠，阴阳皆有之，其狂乱不得眠者，阳明胃热故也。经云：胃不和则卧不安。胃受热邪，故不和，不和故不眠也”，直接指明了胃肠邪热可以引起卧不安。

热邪亦可与胃肠中宿食、痰饮、糟粕等相结，形成胃肠有形热结，导致卧不安。如清代张石顽《张氏医通·不得卧》：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”元代朱丹溪在其《症因脉治·不得卧论》中论述：“胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成饮成痰，中脘之气，窒塞不舒，阳明之脉，逆而不下，而不得卧之症作矣。”清代林佩琴《类证治裁·不寐论治》说：“胃不和则卧不安，盖胃气主降，若痰火阻痹，则烦扰不寐也。”胃为多气多血之腑，五脏所需气血均来源于胃，若胃肠有形热结阻滞气血疏散，则气血不得给予五脏，心血虚则心神失养，出现不寐。正如清代高士宗《黄帝素问直解·病能论》所说：“夫诸脏之气皆归于胃，而胃土之气寄于诸脏，是胃气相寄则安，今不寄则不安，故人不能悬绝其病也。”

3 治疗特色

在治疗方面，医家多使用保和汤或承气汤类。如《医学心悟·不得卧》言：“有胃不和卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也，保和汤主之。”然保和汤侧重于消，承气汤偏重于下。谷教授认为小儿卧不安多因脾胃偏弱，饮食积滞化热，热邪扰心而致，宜消、补、下、清并用，故采用健脾消食，降气导滞，清热除烦之法，基本组方为焦三仙、莱菔子、瓜蒌、白术、陈皮、竹茹。方中焦三仙消食，食消则积源不复。痰湿多责之脾虚，白术健脾，脾健则助胃消食，痰湿亦无所生。莱菔子、陈皮、瓜蒌降气除胀通便，糟粕即去，热无所依，随粕而泄；且气顺则湿不聚，痰不生，正如元代朱丹溪《丹溪心法》言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”《本草求真》言“痰之在中在膈，不能以散不能以吐者，宜降宜下。”胃肠痰湿在中焦，莱菔子、瓜蒌以降为主，可导痰下行。竹茹一味为药中最妙，清热化痰止呕，兼可凉血除烦，清代叶天士《本草再新》言竹茹有“泻火除烦，润肺开郁，化痰凉血，止吐血，化瘀血，消痈痿肿毒”之功。心主血脉，主藏神，竹茹归心胃二经，凉血则血静，神有所藏，故卧自安。胃肠积热，腑气不通，逆而向上，可见呕吐呃逆，在他药降气的同时，竹茹可直接止呕，改善消化系统症状。

小儿兼有腹胀、腹痛等气滞症，加厚朴、枳壳等行气消胀；兼有口渴、皮肤干燥、大便燥结等肺胃阴虚症，加入甘寒之品，清热生津，如芦根、麦冬、玄参、南沙参等，甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，口渴自除，大便亦随之通降。若兼有大便黏滞不爽、湿疹等湿证，为脾运不利，生湿蕴热，宜清化湿热，加白扁豆、苍术、薏苡仁、菖蒲、茯苓、白鲜皮、豨莶草等。若小儿性情急躁，或有抽动，乃为胃肠积热导致肝郁化火，需清肝泻火，常加菊花、僵蚕、蝉蜕、天麻、钩藤、煅牡蛎等。若邪热循经上扰于肺，导致肺胃积热，出现发热、咳嗽、痰多等症，宜清泄肺热，止咳化痰，加金银花、连翘、鱼腥草、前胡、黄芩、苏子梗等；热盛则加石膏、知母清肺胃气分热邪；咽痛则易金银花为忍冬藤，再加马勃、桔梗等以清热利咽；鼻塞加辛夷、白芷等以宣通鼻窍。

对于夜卧不安患儿，除药物治疗外，谷教授亦重视患儿日常饮食和按摩推拿，调护并重，常嘱咐家长应多给孩子吃蔬菜、水果、粗粮等，酌情食用肉类，坚持二口菜一口肉的好习惯，尽量不吃油炸物、巧克力、饼干等；并亲授家长捏脊、顺时针揉腹、掐四缝穴等方法，嘱其每日必做，以加强患儿脾胃的运化功能。《素问·五藏别论》云：“病不许治者，病必不治，治之无功矣。”在用药和推拿等治疗的基础上，谷教授还特别注重患儿的情绪，在诊疗过程中，注意与患儿的沟通，鼓励其积极配合治疗，增加依从性。

4 验案举隅

4.1 验案1 孟某某，女，3岁，2010年10月17日初诊。主诉：睡眠不实，睡中磨牙、打滚蹬被，时有睡中哭泣。现病史：睡眠不安，大便3日一行，易外感，纳差，喜食肉食、零食、甜食，弄舌，抠鼻。查体：面色少华，唇红，手心红，颌下结节，舌质红，舌苔白。中医诊断：卧不安；辨证为肺胃积热证。治法：清热消食，润肠通便。处方：忍冬藤 30 g，牛蒡子、莱菔子各15 g，瓜蒌、芦根、生白术各20 g，浙贝母、陈皮、桔梗、焦三仙、杏仁各12 g，生甘草 6 g，竹茹 10 g。3剂，水煎服，1剂分做2日服。

2010年10月26日二诊：睡眠好转。大便3日一行，色可，质好转，纳差好转，近两日流涕。查体：手心热减，唇红，舌质红，中后部苔白。处方：忍冬藤 30 g，瓜蒌、焦三仙、白僵蚕各20 g，莱菔子、焦槟榔、陈腹皮、蒲公英、冬桑叶、辛夷花各15 g，浙贝母 12 g。6剂，水煎服，1剂分做2日服。6剂后继服小儿化食丸，5盒，2丸/次，2次/d。随访，睡眠、饮食、大便等均正常。

按：小儿脏腑娇嫩，易虚易实，此案中小儿是因平素喜食肉食、零食、甜食，即饮食不当所导致的胃肠积热，故可见唇红，手心红，大便3日一行，纳差，弄舌，抠鼻，唇红，苔白。中医认为，人体正常的睡眠是阴阳不断消长盛衰的结果，正如《灵枢·口问》中云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”患儿胃肠之热气浮于上，烦扰阴气，故不得眠，出现睡眠不实，睡中磨牙，睡觉打滚蹬被。热扰神志，故时有睡中哭泣。方选忍冬藤、牛蒡子、桔梗、竹茹、浙贝母，宣热散结；瓜蒌、杏仁、牛蒡子清热通便，芦根清热利尿，使邪热从二便而出；莱菔子、焦三仙消食和胃，陈皮、白术健脾，顾护后天之本。诸药合用，共凑清热散结，消食导滞之功。涕为肺之液，二诊时患儿出现流涕，为肺热郁闭，宣降失司，津液外流所致。肺与大肠相表里，肺热则大便不通，故在原方上加重清肺热、通鼻窍之药。

4.2 验案2 黄某某，男，2岁6个月，2015年10月6日初诊。主诉：睡中不安。现病史：患儿眠中折腾，打滚蹬被，大便2日一行，挑食，嗜肉少菜，对牛奶等过敏，体重13.4 kg。查体：面色少华，肋缘稍外翻，腹部皮肤粗糙，两颌下有小结节，舌质红，舌苔薄黄，根部较厚。中医诊断：卧不安；辨证为胃热脾虚证。治法：清热消食，健脾祛湿。处方：竹茹 6 g，瓜蒌、枳壳、玄参、陈皮、炒扁豆各15 g，生白术、金银花、芦根、焦三仙、生薏苡仁各20 g，冬桑叶 12 g，荷叶 6 g，浙贝母、苏梗各10 g，甜叶菊 4 g。5剂，水煎服，1剂分做2日服。

2015年10月23日二诊：睡眠转好，其他症状好转，大便2日一行。查体：苔减，颌下结节。处方：竹茹 6 g，生白术、炒薏苡仁各20 g，茯苓、炒扁豆、焦三仙、鸡内金各15 g，陈皮、白僵蚕各12 g，荷叶、浙贝母各10 g，甜叶菊 4 g。5剂，水煎服，1剂分作2日服。

按：脾胃为后天之本，气血生化之源。小儿生长发育所需要的一切营养物质，均赖以脾胃化生。脾胃的正常运转是小儿健康成长的基本保证。该患儿平素挑食，喜肉少菜，造成大肠传导失司，宿食糟粕停于胃肠，蕴而化热，形成胃肠积热，邪热扰心，导致睡中折腾，打滚蹬被。《素问·太阴阳明论》曰“脾与胃以膜相连”，胃热则影响脾的运化功能，故患儿易过敏、体形偏瘦、肋缘外翻。大便不调，舌质红，苔薄黄，根部较厚均为胃肠积热之征象。方选竹茹、枳壳、金银花、桑叶、浙贝母清宣肺胃之热，瓜蒌、苏梗、芦根，清利二便，使胃肠邪热从上下多通道而出；加以玄参，顾护胃阴；焦三仙消食和胃；陈皮、白术健脾，荷叶、炒扁豆、生薏苡仁宣上、畅中、渗下以祛湿。5剂过后，胃肠热势减轻，睡眠好转，故继以消食健脾利湿法调理。

5 小 结

张贞鲁等[7]用加减四逆散治疗非糜烂性胃食管反流，对患者的睡眠质量也有很好的改善，这些研究表明失眠与胃肠消化功能的异常具有明显的病理性联系。在结构和功能上，人的肠神经系统与中枢神经系统具有非常密切的联系。二者通过脑肠轴相互连接，并通过迷走神经和交感神经的交替兴奋，以及内分泌激素的调节来实现脑肠之间的互动。目前已被发现的脑肠肽诸如胃动素、胆囊收缩素、生长抑素、一氧化氮等，就是两者之间相互作用的物质基础[8-10]。因此，从脑肠轴功能异常和肠道菌群变化的角度出发，若胃肠功能出现不适，也会影响睡眠。

食积是小儿最常见的胃肠积热形成原因。相关研究显示，学龄前儿童和中小学生的超重肥胖的比例分别高达9.7%[11]和5.6%[12]，许多小儿出现营养过剩情况。基于小儿的生理特点、生活习惯，且心胃联系密切，谷教授提出胃肠积热是小儿卧不安的主要病因。因此谷教授对于小儿卧不安多从胃肠积热出发，健脾消食，降气导滞，清热除烦，常用组方为焦三仙、莱菔子、瓜蒌、白术、陈皮、竹茹。同时谷教授注重对小儿饮食习惯、推拿、心理等非药物疗法的调节，从根本上改善胃肠积热，助力小儿的健康成长。