蔡和平，侯 丽，董 青△，范秋月，国佳鑫

1.北京中医药大学第一临床医学院(北京 100029);2.北京中医药大学东直门医院(北京 100700)

中医外治法是我国传统医学不可或缺的组成部分，具有简、便、廉、验的特点，治疗范围广泛，遍及内、外、妇、儿、骨伤等疾病，与中医内治法相比，具有“殊途同归，异曲同工”之妙，对不肯服药之患，不能服药之症，尤其对危重病症，更能彰显其优势，故古有“良丁不废外治”之说。由于其操作方便，易于接受，安全性好等优势，受到越来越多患者的青睐。

胃痞病可归属于现代医学功能性消化不良(FD)范畴，主要临床表现为持续或反复发作的腹痛、腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，排除器质性病变的一组临床综合征[1]。临床观察发现，晚期恶性肿瘤患者在治疗过程中常合并不同程度的胃痞病。治疗上，西医主要为促进胃肠动力、抑制胃酸分泌、根除幽门螺旋杆菌，而疗效甚微[2]。近年来，大量文献报道中医中药对本病具有较好的疗效，包括口服中药、穴位贴敷、艾灸、针刺、穴位埋线等治疗方法[3]。查阅文献显示，目前关于中医外治法治疗该病的研究多数为单一或两种联合治疗模式，疗效不等，故我们提出中医综合外治法(包括中药脐敷、针刺、艾灸)治疗晚期恶性肿瘤合并胃痞病，并就其理论及应用提出以下分析和探讨。

1 对晚期恶性肿瘤合并胃痞病的病因病机认识

我国诸多古籍中均有对胃痞病的论述，张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞”；巢元方《诸病源候论》有曰：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通”；《内经》指出：“脾病者，身重，……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”；李东垣《脾胃论》论：“夫脾胃虚弱，……食不下或食入即饱，全不思食”，由此不难发现，胃痞病病位在脾胃。临床观察中，常见晚期恶性肿瘤患者合并出现胃痞病，由于其原发病为恶性肿瘤，所以病因病机应有其特殊性。恶性肿瘤乃有形之邪，张介宾在《素问·阴阳应象大论》中对“阳化气，阴成形”的注解：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”，体现出肿瘤的生长环境多以阴气过盛为主，肿瘤的生长又需要消耗人体大量的阳气、阴血而进一步导致气血不足，中焦气机不畅，脾胃虚弱[4]。脾胃运化失职，故易发生胃痞病。《景岳全书·杂证谟·心腹痛》又曰:“……然因食因寒,亦无不皆关于气,盖食停则气滞,寒留则气凝”，表明在阳虚寒凝的基础上更易出现气机不利，气滞不行，升降失调,肠腑气机壅塞，进而产生痞满之证。故可归结为晚期恶性肿瘤合并胃痞病患者，病机以“阳虚寒凝，气机阻滞”为主。

2 治则治法探析

2.1 “温阳补虚，理气消胀”之治疗原则 早有学者[5]对《伤寒论》中痞证的辨证论治进行归纳汇总，正如其对中焦虚寒之痞证的论述：“中焦虚寒,脾胃升降失常,清阳不升,浊阴不降,浊气结于心下,亦可致痞”，则从中焦虚寒论治,可选方理中汤，治以温中祛寒，理气健脾。赵铭峰等[6]在论述黄穗平治疗胃痞病临床经验中述，辨治虚痞，当补益脾胃，调畅气机，《素问病机气宜保命集》云:“脾不能行气于脾胃，结而不散，则为痞”,《景岳全书·痞满》云:“虚痞、虚满者，非大加温补不可”，主张宜在补益脾胃之品中适当加入理气药疏导气机，使痞满得消，以防单用补益药物易阻滞气机。此外，陈明仁[7]在其香砂六君子汤联合良附丸治疗胃痞病临床应用的研究中，认为胃痞病的基本病机为脾胃虚弱，关键病机为脾胃气虚、寒湿气滞，选用香砂六君子汤合良附丸温脾理气，取得了较好的临床疗效。故在前期中医理论及临床应用的基础上，基于对晚期恶性肿瘤合并胃痞病病机“阳虚寒凝，气机阻滞”的认识，结合《医方考·气门》“气化即物生,气变即物易,气盛即物壮,气弱即物衰,气正即物和,气乱即物病,气绝即物死”中论述了气机调畅对人体的重要性，《内经》中“虚则补之，实则泻之，寒则温之，热则凉之，不虚不实，以经调之，此乃良医之大法也”的治疗原则，立以“温阳补虚，理气消胀”的治则治法，以使阳气得以恢复，寒邪祛之，中焦气机调畅，升降有常，脾气健运，气血调和，痞满以消。

2.2 治疗方法

2.2.1 中药脐敷：根据“温阳补虚，理气消胀”的治则，方选沉香温胃丸(李东垣《内外伤辨惑论》)加减。药物组成：制附子、巴戟、茴香、沉香、当归、白术、良姜、丁香、厚朴、全蝎各10 g，干姜、肉桂、木香各15 g，甘草6 g，吴茱萸5 g，九香虫9 g。实施方法：将上述方剂制作成中药免煎颗粒，将药物用生姜汁、蜂蜜调成糊饼状，大小为3 cm×3 cm，纳入神阙穴，医用敷料覆盖。疗程：观察时间为14 d，其中给药时间共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次，每次2 h。

2.2.2 针刺：基于“六腑以通为用”的特性，以虚者补之、实者泻之、虚实夹杂平补平泻为指导原则进行针刺。取主穴：足三里、三阴交、中脘、内关、梁门，配合提插捻转行针手法，留针20 min。疗程：观察时间为14 d，其中针刺时间共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次。

2.2.3 艾灸：点燃艾条(长5 cm)使其充分燃烧，直接插入艾灸盒插孔中并固定好，带上隔热底座，灸于穴位(神阙、气海、中脘、下脘)。疗程：观察时间为14 d，其中艾灸时间共10 d，第1～5天及第8～12天，每日1次。

2.3 沉香温胃丸脐敷方药组成及方解 在“温阳补虚，理气消胀”的理论指导下，通过对古方的整理及筛选，发现金元四大家李东垣《内外伤辨惑论》中的沉香温胃丸符合该病的病因病机，原书中述此方“治中焦气弱，脾胃受寒，饮食不美，气不调和。脏腑积冷……”，“又治下焦阳虚，脐腹冷痛，及疗伤寒阴湿，形气沉困，自汗”。组成：炮附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、沉香、甘草、当归、吴茱萸、人参、白术、白芍、茯苓、良姜、木香、丁香。这里我们将该方制成脐敷贴外用，方中药物多为芳香行气、辛温走窜的药物，《本草问答》中述：“香善走，故透达经络脏腑而无所不到”，故有助药物透皮吸收并发挥理气通络，调理脾胃等功效。炮附子、巴戟、干姜、茴香、官桂、吴茱萸均具有温中散寒的作用；沉香、木香、丁香发挥芳香行气之功,诸药配伍共奏温阳理气之效。厚朴具有下气除满之功效,现代药理学研究表明,其有改善胃肠运动障碍的作用[8]；九香虫理气止痛，温中助阳，具有抗癌、提高免疫力等作用，同时有胃肠道解痉止痛作用[9]；全蝎有通络止痛，攻毒散结的功效，现代药理研究证实其有抗肿瘤、镇痛的作用[10]；方中酌情使用可加强温中止痛，调理气机之功效。现代研究表明，中药脐敷通过渗透效应及刺激效应发挥药理作用，有效调节胃肠功能紊乱。

3 中医外治法在胃痞病治疗中的应用浅析

3.1 中药穴位贴敷的应用价值 中药穴位贴敷具有悠久的历史，最早见于《五十二病方》，具有疏通经络的作用及由表入里、内证外治的特色，目前已广泛应用于临床。穴位贴敷疗法的作用机理可归纳为：穴位的刺激与调节作用；药物吸收后的药效作用；穴位和药物两者的综合叠加作用[11]。神阙穴是人体任脉上的要穴，功能温阳救逆、利水固脱，主治腹痛、泄泻、脱肛、水肿、虚脱。将药物纳入神阙，经透皮吸收，刺激局部穴位,通过经络运行,调畅全身气机,进而起到补益中气、通腑行气的作用。在贴敷药物中叠用温补行气之品，共奏温阳补虚，理气消胀之功。黄媛等[12]采用丁香开胃贴敷脐辅助治疗脾胃虚寒型胃痞病，发挥健脾开胃、燥湿和中、理气止痛之功，52例患者中,显效31例,好转15例,无效6例,总有效率88.46%，取得了良好的疗效。黄蓓[13]在其穴位贴敷治疗脾胃虚寒型功能性消化不良临床疗效研究中，将64例脾胃虚寒型功能性消化不良患者随机分为穴位贴敷治疗组和西药对照组，结果治疗组总有效率明显优于对照组，再次印证了中药穴位贴敷的临床疗效。

3.2 针刺的临床实践 近年针刺治疗胃痞病的临床研究，主要以经脉脏腑相关理论为切入点。在中医理论基础上，有学者[14]研究表明针刺治疗FD的作用机制是多途径的,可从分子生物学、神经影像学、电生理学、代谢组学和基因组学来进一步阐明针灸的作用机理。针刺穴位为传统中医疗法，发挥调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪之效，现代研究[15]表明其可改善患者胃肠动力障碍、降低内脏敏感性、良性调节胃肠功能紊乱，进而对调节胃痞病症起着重要作用。杨丽[16]运用针刺治疗胃动力障碍症，患者胃运动功能紊乱得到缓解，并且验证了针刺对胃动力整体性调节明显，能够使肠胃分泌、电节律等受到良性作用。胡厚琴[17]采用针刺和汤剂联用治疗脾胃湿热型胃痞，临床疗效显著，能够有效改善患者的胃部不适。涂蓓蕾等[18]运用针刺配合穴位贴敷治疗功能性消化不良伴睡眠障碍,明显改善了患者消化不良及睡眠障碍情况，提高生活质量。针刺治疗具有疗效较好、操作简便、治疗方案多样化等优势。

3.3 艾灸的临床应用 艾灸是通过艾叶燃烧产生的热力作用将药性渗透穴位，从而发挥温经散寒、通络止痛等作用。艾灸神阙穴在我国历史悠久,以彭祖、孙思邈为代表的神阙养生历来备受推崇。近年来用艾灸治疗腹部等胃肠疾病已被广泛应用。李为贵等[19]与刘杨春[20]均采用艾灸治疗功能性消化不良，辨证选穴，均取得较好的疗效，改善症状，提高患者生活质量。欧阳波[21]在其灸法治疗功能性消化不良的研究进展中阐述灸法治疗FD患者，以脾胃气虚或脾胃虚寒证型最为多见，这与灸法最为切中其本虚的病机相关，温补脾胃之阳气，进而恢复脾胃升降枢纽，中焦气机阻滞自然得以解除，达到治疗FD的功效。段涛等[22]运用穴位艾灸治疗食管癌贲门癌术后胃瘫综合征，疗效较好，改善了患者的临床症状。不难发现，艾灸在调理脾胃功能的临床治疗中扮演着越来越重要的角色。

针对晚期恶性肿瘤合并胃痞病患者，多数年迈体弱或先天禀赋不足，正气亏虚，寒邪凝滞，腑气不通，辨证多属脾胃阳虚，气机阻滞证型，故治疗以温阳补虚，理气消胀为法。所以我们采用辛温类中药脐敷，再配合使用具有温通作用的针刺、艾灸，共同发挥调畅气机，通络止痛的功效，从而使患者胃痞症状及体征得到缓解及解除。此法不仅能取得局部治疗效果，对调节晚期恶性肿瘤患者全身机能也起到了重要作用，且相对单一中医外治见效快，疗效好，提高了患者生活质量，疗效较好，近年来，中医外治法备受临床医生青睐。

4 小 结

中医外治疗效独特，历史悠久，早在《素问·至真要大论》中便有“内者内治，外者外治”的描述。至清中叶，《急救广生集》(德生堂外治秘方)、《理瀹骈文》(外治医说)等外治专著的诞生，外治理论逐渐趋向成熟，中医外治的发展到达鼎盛时期，至今仍被广泛应用，其疗效不容轻视。临床上，对于晚期恶性肿瘤患者的治疗主要致力于延长生存期限,提高生活质量。许多患者由于肿瘤扩散和转移出现全身机能下降，不愿或不能口服药物，此时中医外治法便彰显了其避免内服，易于接受等优势。目前，该治疗方案在一定范围内的临床应用中，收效甚好，与既往单一中医治疗方法起效慢、疗效有限相比，中医综合外治法见效快，疗效好，体现了中医治疗的特色和优势。我们期望在大样本大数据研究后，临床中得以广泛开展，推广中医药治疗方法。