唐洪屈，刘 娜△，刘 勇，Shivraj Hariram Nile

1.重庆市中医院肿瘤科(重庆 400021)；2.浙江中医药大学药学院(杭州 311402)

再生障碍性贫血西医治疗上主要运用雄激素、环孢素A、肾上腺皮质激素、免疫球蛋白、异基因造血干细胞移植等治疗手段，但治疗效果欠佳或不良反应较大[1]。高龄或有严重合并症患者，长期依赖输血治疗，因其症状反复，病程缠绵，难以治愈。由于本病发病缓慢、病程长、病情容易反复的特点，中西医结合治疗慢性再障(非重型再障)具有明显优势[2-3]。本文主要介绍熟地黄在治疗慢性再生障碍性贫血理论及应用。

由于慢性再生障碍性贫血主要表现为“乏力、出血、发热、贫血”等临床表现，可将本病归属于中医的“血证”、“髓劳”、“虚劳”、“髓枯”、“血虚”、“虚劳”、“虚损”、“血极”等范畴。《灵枢·根结》言：“重不足则阴阳俱竭，血气皆尽，五脏空虚，筋骨髓枯，老者绝灭，壮者不复矣。”阴阳衰竭，血气生成不足，久则气血亏虚，五脏失其所养，导致机能衰竭，此为虚证的病机。慢性再障为本虚标实之证，本虚为气血亏虚，标实为夹瘀、夹火、夹痰湿，在脏腑与脾肾关系最为密切[4-5]。

1 慢性再障与肾的关系

肾为水脏，藏元阴、寄元阳，为阴阳之本，藏精生髓，封藏以养身；人的存在首先由于精的形成，故精有形；肾气无形，却是推动人生命活动原动力，促进人体生长、发育、生殖。《灵枢·决气篇》曰：“两神相搏，合而成形，常先身生，是为精。”精常先于人身而生，是人成形的重要物质，此精藏于何处；《中藏经》曰：“肾者，精神之舍，性命之根”，又《素问·上古天真论》则指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为水脏位居于下，能够封藏五脏六腑的精气。《千金方》则言：“肾主精。肾者，生来精灵之本也……故生来为之精，精者肾之藏。”此处直接阐述肾为先天之本，内藏先天之精，是五脏六腑之精的根本。《素问·生气通天论》曰：“骨髓坚固，气血皆从”。肾中藏精，具有生长化收藏的功能，故能促进骨髓的生长，从而促进气血化生。又《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓。”肾主骨生髓，骨的坚固，髓的生长，都与肾密切相关。《类经图翼》言：“天之大宝只此一轮红日,人之大宝只此一息元阳”，肾内寓真阴真阳，为一身阴阳的根本，故五脏六腑之阳都依靠肾阳以温养，五脏六腑之阴都依靠肾阴来滋生。

在病理上，如肾精不足，则容易出现先天遗传缺陷，体质孱弱，禀赋薄弱。肾贮藏先天之精，也贮藏后天之精。后天气血的生化，离不开肾中精气的充养，即精旺则血旺，精亏则血少[6]。《黄帝内经》曰：“精气内夺则积虚成损，积损成劳。”精气夺则虚，肾精亏损，则气血化生无权，进而五脏六腑功能异常，成虚劳之症。而肾气又称为元气，有元气则生，无元气则死。肾为一身阴阳的根本，阴成形阳化气，肾精肾气体现为肾阴肾阳，肾精肾气的亏虚，实则肾阴肾阳的亏损。肾阴肾阳亏虚，为慢性再障发病的根本。又《景岳全书》“虚邪之至害必归阴，五脏之伤穷必及肾”，无论外伤、七情、痰瘀等病因[7]，病程迁延，都会导致久病及肾，肾脏阴阳受损，或肾精亏虚，都会导致五脏六腑气血营养亏虚，精血同源，尤其会影响血的生化，出现虚劳之证。

2 慢性再障与脾的关系

脾为土脏，寄旺四季，与四脏相辅，为后天之本，气血生化之源；脾与气血的作用可以一分为二。首先为气血生化之源，《灵枢·决气篇》有云：“何谓血？歧伯曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血的生成，离不开饮食摄入，饮食的消化吸收，与脾胃密切相关，《素问·经脉别论篇》曰“食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《素问·玉机真脏论》所说“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也”。脾胃仓禀之脏，饮食中的精气，经过中焦脾胃的运化，才能入心，进一步气化为血，在脉中循行。其次，脾主统血，《难经·四十二难》云：“脾裹血，温五脏”，脾功能正常，约束血液循行脉中，不枉失血，能够为五脏六腑输送营养物质，如脾失健运，固摄失司，则会出血。脾胃为气血生化之源，亦统摄血行脉中。

由于脾在气血生成中的作用，脾胃功能受损，常引起气血生化不足，亦会引起虚劳，为慢性再障之因。《难经》有云：“饮食劳倦则伤脾”，“脾胃虚弱，乃血所生病”，《脾胃论》曰： “人绝水谷则死，脉无胃气亦死”，“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”安谷则昌，绝谷则亡，脾胃不能运化饮食，则后天之源缺乏，影响气血的生成，引起不同程度的虚劳症状。“百病皆由脾胃衰而生也”。脾胃无法化生营卫，气血津液生成失常，五脏失去后天濡养，五脏虚衰终致劳损。出现血虚、劳损、紫癜、出血之症。《刺志论》云：“气虚身热，得之伤暑”，气血亏虚，导致卫外不固，易感外邪。此外《内外伤辨惑论》云：“血虚发热，证象白虎，惟脉不长实有辨耳……此病得之于饥困劳役。”气血亏虚不能固守阳气，稍有劳役，则出现发热。

肾虚为本病发病根本，并不否定脾胃在本病中的重要性。脾的运化功能依赖于肾的资助与促进。脾运化水谷精微，化生气血，是肾精不断化生之源。先后天不能相互资生，则精不化血，血生无源。《类证治裁》曰：“凡虚损多起于脾胃，劳瘵多起于肾脏。”《张氏医通》曰：“人之虚，非气即血，五脏六腑莫能外焉。而血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”。诸多医家从肾脾两脏论治慢性再障，并取得明显效果[8-9]。由于慢性再障病情迁延，病程长，容易出现夹瘀、化热、生痰的变证，《素问》曰 ：“病久日深，荣卫行涩，经络时疏，故不通。”久病多瘀，瘀血不去则新血不生。病久则出现气血亏虚之证，甚至出现血枯精耗，出血失血之变[10]。故从“补脾肾之虚”论治慢性再障的同时，出现变证者，还有从瘀、热、毒入手治疗再生障碍性贫血的情况[11-14]。

3 熟地黄的制备方法

地黄，始载于《神农本草经》：“味甘寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老。一名地髓，生川泽。生咸阳，黄土地者佳，二月八日采根阴干。”故汉代医学所著多称为“生地黄”；南北朝时期雷斅的《雷公炮炙论》中记载“采生地黄，去白皮，瓷埚上柳木甑蒸之，摊令气歇，拌酒再蒸，又出令干。”这是最早记载熟地的炮制方法；唐代《千金翼方》首次对地黄有九蒸九晒加工方法记载，“造熟干地黄法：候好晴日便早蒸之，即曝于日中。夜置汁中……古法九遍止，今但看汁尽色泽黑，熟蒸三五遍亦得。”在唐朝以前，已经有对地黄九蒸九晒加工为熟地黄的方法。宋代《本草图经》“今干之法……下肥地黄浸漉令浃，饭上蒸三、四过，时时浸漉转蒸讫，又曝使汁尽。其地黄当光黑如漆，味甘如饴糖，须瓷器内收之，以其脂柔喜曝润也。”提出熟地黄的评价标准当“黑如漆，味甘如饴糖”。

4 熟地黄的属性与功效

干地黄是“二月八日采根阴干”而得，《开宝本草》云:“味甘、苦，寒，无毒。”《药鉴》载“(干地黄)气寒，味甘苦，无毒，气薄味厚，沉也，阴中阳也。”故得干地黄味甘苦性寒。干地黄经蒸制后得熟地黄，其具有水火一体之性，内涵阴阳，《素问·阴阳应象大论》“水火,阴阳之征兆也”。水火为阴阳对立的两种属性；《本经逢原》记载熟地黄的炮制：“熟地黄蒸晒多次,得太阳真火,确有坎离交济之妙用。”熟地黄的炮制需要水火共制，加之反复暴晒而得，即使没有九蒸九晒的繁琐过程，也是经过多次蒸晒，故而生地黄经蒸晒变化为熟地黄，共具水火二性，其性味由生地黄的甘寒转变为甘微温；味甘属天地之阳，离者，南方火之性，性温源于太阳真火之性，熟地黄经制之后，其质“黑而亮，触即沾”，黑色，坎者，北方寒水之性，经水制不失润之性，虽性味甘温而不生燥。《本草述》：“地黄九蒸九晒方熟……柄北纯阴之性而生，非太阳与烈火交炼则不熟也。”地黄经过炮制而得熟地黄，其味由苦转甘，其性由寒转温，功效由清转补，故作用于人体，变为以滋阴补血、益气生津、益精填髓为主。《景岳全书·本草》“熟地黄，味甘微苦，味浓气薄，沉也，阴中有阳……其入手足厥、少阴经，大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经。”

5 熟地黄在慢性再障中的应用

慢性再障为肾中精气亏损，脾胃化生不足，终致气血生化乏源，表现为气血亏虚之象的虚证，治疗应以补虚为主。《素问·至真要大论篇》有“劳者温之、损者益之”，《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。肾为水火之脏,为阴阳之根，熟地黄甘味能和、能补，且具补虚、和中之效，其禀水火而生，内蕴阴阳之性，故能与肾相合，《汤液本草》：“地黄假火力蒸九次，故能补肾中元气。”《医宗必读·水火阴阳论》：“气血俱要，而补气在补血之先”。气血相生，须知先天之精生于肾，后天之本在于脾，益精填髓治之于肾，而运行上下者脾也。治血者以治脾为主，治气亦需知以脾为先。熟地黄可益气补血，又可调和脾胃。

5.1 补肾阴 熟地黄无生地黄寒性太过之弊端，具有滋阴补血，生津润燥之效。常用于慢性再障出现血虚发热、阴虚发热的症状。《证类本草》载“血虚劳热，产后虚热，老人中虚燥热，须地黄者，生与生干，常虑太寒，如此之类，故后世改用熟者。”《小儿药证直诀》载六味地黄丸，现广泛应用于肾阴不足证，方中熟地黄用量独重，滋肾填精为主药，方中补中有泻，寓泻于补，治疗慢性再障中伴有骨蒸潮热、手足心热、舌红少苔、脉沉细等[15]。熟地黄与补阴药相伍，补肾滋阴，《丹溪心法》中大补阴丸，炒黄柏、知母、熟地黄、龟板为末，猪脊髓和蜜为丸，治肝肾阴虚，虚火上炎之证。临床上常见熟地黄滋补肾阴之时，常与牡丹皮配伍，牡丹皮泻相火，退虚热，与熟地黄一滋一清，可收滋阴泻火之功效。牡丹皮可辛散活血，使熟地黄补而不滞[16]。

5.2 补肾阳 熟地黄并不能直接温阳，在补阳剂中，常与温阳药物配伍使用，张介宾曰“故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而源泉不竭”。《宣明方论》中地黄饮子，熟地黄与巴戟天、炮附子、肉桂等配伍，能滋肾阴，补肾阳，治下元虚衰。《景岳全书》右归饮与右归丸，熟地黄与温阳药物配伍，温命门之火，补肾阳不足之症。熟地黄益肾填精，具有培补肾水，填骨髓，益真阴之效。常用于慢性再障久病及肾，引起阴阳不足之证。熟地黄配鹿角胶，阴阳双补，补肾填精；熟地黄与附子、肉桂配伍，一散一收，阴阳并调，互制为用，使熟地黄滋阴而不壅滞气机，附子、肉桂温阳而化火。

5.3 补脾胃 熟地黄补脾胃不足，益气、补血、摄血，针对慢性再障引起的气血不足，贫血乏力、失血之证，亦具有广泛运用。《太平惠民和剂局方》四物汤，方中熟地黄、白芍、当归均可补血养血，熟地黄作用尤佳。《兰室秘藏》治疗体倦食少、失血或血虚，属于阴虚气弱血脱者，立圣愈汤，方中生熟地黄，与益气补血之药配合成方，有补气养血之功。《素问病机气宜保命集》所立生地黄散，方中同时运用生地黄、熟地黄以凉血止血，益气补血，对衄血、吐血、溺血、下血等证，有较好的疗效。张元素曰：“地黄生则大寒而凉血，血热者须用之；熟则微温而补肾，血衰者须用之。”熟地黄补气亦生血，气旺则血自生，血旺则气有所附，故用熟地黄能够治疗慢性再障引起的贫血、失血之症。常用配伍有熟地黄配伍茯苓，茯苓能祛湿健脾，利水渗湿而不伤正气，与熟地黄配伍，一补一泻，补而不滞，滋阴而不助湿，茯苓助地黄滋补之功，又防地黄腻滞脾胃；熟地黄与当归配伍，熟地黄与当归相须为用，旨在补血，两药合用，益气养血，又能理血中之气，使气血调和；熟地黄配伍黄芪、人参，熟地黄补血，黄芪、人参补气，气血双补，相得益彰。张景岳言“人参有健运之功，热地禀静顺之德，此熟地之于人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成”。

6 结 语

慢性再障是一个病程长、治疗难度大，且易于复发的疾病。与脾肾关系密切，临床上多以补益为主。熟地黄经蒸制后，禀赋水火之性，气甘温而味厚，为补肾健脾要药，能滋阴养血，生精补髓壮骨，适用于慢性再障治疗中气血阴阳不足之证。现代研究证实，熟地黄随着炮制次数增加，蔗糖、棉子糖、水苏糖和毛蕊花糖在炮制过程中呈下降趋势，而果糖、葡萄糖、密二糖和甘露三糖、地黄苷D的含量明显上升。可增强免疫力和记忆力，同时可延缓细胞衰老和细胞凋亡、抑制肿瘤、抗炎、降低血糖血脂。在慢性再障患者中具有广泛运用。熟地滋腻，有阻碍脾胃气机之弊，慢性再障患者脾弱有湿或痰多者，应与芳香健胃药同用，以健胃行滞，促进消化吸收，增强药力；凡气滞痰多、脘腹胀满痛、食少便溏者慎用。