葛慧颖，毛以林

湖南中医药大学第二附属医院(长沙 410005)

心悸指心中悸动不安甚则不能自主的一种病证，常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕等症[1]。心悸的治疗无外乎治本及治标，治本不离补益气血阴阳，治标则不离豁痰、化饮、清火、行瘀。但在临床中，若拘泥于此，则很难真正地把握好疾病病机，取得良好的临床疗效。毛以林教授系湖南中医药大学博士生、研究生导师，湖南省名老中医，全国第三批优秀中医临床人才。毛教授认为诊治心悸，除掌握心悸基本内容外，还当根据五脏相关、各脏腑之间病理生理联系，不仅着眼于心，还应根据脏腑经络辨证进行综合分析，从更深层次把握病机。

1 《黄帝内经》是经络辨证的理论基础

经脉是气血循行的通路，也是各脏腑病理生理相互联系和影响的物质基础。诸脏气血不畅、阴阳失调可以通过经脉影响心脏，心脏有疾也可以通过经脉传导表现在其他脏腑[2]。《灵枢·经脉篇》中详细论述了十二经脉的循行部位、脏腑络属关系以及……是动则病……所生病者，记载了十二经脉、督脉与心的生理或病理联系，是脏腑经络辨证的理论基础，现将探讨毛以林教授利用经络辨证治疗心悸。

2 常见脏腑经脉辨证治疗心悸

2.1 手少阴心经、手厥阴心包经与心悸 《灵枢·经脉篇》提到：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……其直者，复从心系却上肺……”；“手少阴之别，名曰通里……其实则支膈，虚则不能言[3]。”手少阴心经与手厥阴心包经是与心系疾病直接相关的两条经脉，此二经病变导致心悸的病理变化多为虚证，其辨证要点为心悸、善惊易恐、坐卧不安、少寐多梦、乏力、舌苔淡白或薄白、脉动数或虚弦。毛教授临床中常以安神定志丸合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗此类心悸，用药如下：人参、石菖蒲、桂枝、白芍、丹参各10 g，大枣10枚，炙远志6 g，茯神、茯苓各15 g，朱砂1 g(冲服)，龙骨(先煎)、牡蛎各(先煎)30 g，生姜3片。毛教授认为心悸的发生多与情志因素有关，肝主疏泄，可调达情志，桂枝加龙骨牡蛎汤中桂枝有温肝阳，条达肝气之效，白芍养肝阴，二者合用正合肝体阴用阳的特点，加之龙骨、牡蛎重镇安神[4]，故桂枝加龙骨牡蛎汤为毛教授治疗此类心悸的常用方，此系毛教授临床中对桂枝加龙骨牡蛎汤的扩展应用，临床应用效果颇佳。若合并血虚者加用归脾汤；阴虚者合用天王补心丹；血瘀者加用川芎、丹参、田三七等活血化瘀之品；合并痰浊者，加入瓜蒌皮、半夏、竹茹等品。

2.2 手少阴肺经与心悸 《灵枢·经脉篇》提到：“是主肺所生病者，咳，上气，喘，渴，烦心，胸满……”《素问·痹论》云：“肺痹者，烦满喘而呕。”[3]说明若手太阴肺经病变不仅可导致咳嗽、喘息气促、气短等肺系病表现，同时可导致胸闷、烦躁等心系病表现，毛教授认为此经病变导致心悸的辨证要点为：心悸、胸闷、气短，动则加重，上下气不相续接，咳吐白色清稀泡沫痰，舌淡红，苔薄白，脉沉细。张锡纯在《医学衷中参西录》一书中提到:“胸中大气， 一名宗气，《内经》谓其积于胸中，以贯心脉而行呼吸。盖心肺均在膈上，原在大气包举之内，是以心血之循环，肺气之呼吸，皆大气主之。”[5]故毛教授认为此经病变导致心悸的基本病机为宗气不足，其以张锡纯之升陷汤为基础方治疗此类心悸，用药如下：人参、桔梗、甘松、炙甘草各10 g，黄芪、山茱萸、葛根各30 g，升麻、柴胡、三七各5 g。毛教授认为此类心悸患者应以升提大气为要，知母苦寒，故去知母不用，必加入人参、山茱萸以补宗气；毛教授每在方中加入葛根、甘松二药，现代药理学研究表明葛根[6]、甘松[7]有良好的抗心律失常作用，同时葛根升中焦清阳，甘松健脾胃，脾之运化水谷精微参与宗气构成，故二者合用可促宗气生成。若大气下陷者，加入红景天大补宗气；若多汗者，合用桂枝加龙骨牡蛎汤敛汗；合并咳嗽证属寒饮伏肺者，合用苓桂术甘汤或苓甘五味姜辛汤温肺化饮；血瘀者，加入田三七、丹参、当归活血养血。

2.3 足太阴脾经与心悸 脾为后天之本，气血生化之源，可运化水谷精华参与宗气的构成，宗气可贯心脉而行呼吸。若脾气亏虚，气血生化乏源，宗气不足无以贯心脉，清阳下陷不能上营心络则可出现心悸、胸痹等心系疾病。临床中若症见心悸不安，疲乏少气，形体羸弱，舌干萎或光红无苔，脉结代者，毛教授多施以炙甘草汤原方，其中炙甘草必用30 g以上，生地黄60～120 g，煎煮时必加入米酒同煎，方可起效[8]。若见心悸，疲乏气短，食少便溏，舌质淡红，或边有齿痕，苔薄白或白腻，脉沉细结代者，毛教授则用补中益气汤以资气血生化之源，此类心悸患者多有便溏，补中益气汤中当归有润肠通便之效，故多去之不用；血瘀者，加入丹参、田三七等活血和血之品；腹泻者加入葛根、赤石脂、石榴皮；食欲不振者，合用莲子配伍芡实开胃；合并肝郁不舒者加入柴胡、香附、白芍等疏肝、柔肝之品；若合并脾阳不运者，可合用理中汤。

2.4 手少阳三焦经、足少阳胆经与心悸 《灵枢·邪气脏腑病形》提到：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾……”[3]。《灵枢·四时气》提到：“……善呕，呕有苦，长太息，心中澹澹，恐人将捕之，邪在胆……”[3]。说明足少阳胆经与心悸的发生密切相关。毛以林教授认为此二经病变导致的心悸多为实证，临床中多见心悸，口干口苦，情志抑郁，易叹息或性格急躁，失眠，其舌脉象多为舌质淡红，苔黄腻，或见舌下脉络迂曲，脉沉弦或弦细。毛教授提出从胆治心，小柴胡汤为基础方，痰火扰心者，合用温胆汤清胆热；兼痰阻者，配以瓜蒌、薤白、半夏、郁金以化痰；血瘀者佐入活血之品，如丹参、三七、川芎等；失眠者合入酸枣仁，夏枯草伍半夏可交通阴阳[9]，为毛氏治疗失眠之常用药对，另可加入石决明、龙骨、蛇含石清火重镇以安神[10]。

2.5 足少阴肾经与心悸 胸痹、心悸为老年人常见疾患，其基本病机为肾精亏虚。足少阴肾经与心系疾病关系密切，《灵枢·经脉》篇中提到：“肾足少阴之脉，是动则病……心如悬，若饥状，气不足则善恐，心惕惕如人将捕之……”[3]，可知若足少阴肾经脉气厥逆，即可出现心中怦怦大动，心似悬而不安的症状。毛教授认为肾为阴中之至阴，易被寒邪侵袭，下焦“阴寒之邪”顺经而传，客于心脉，心气被寒邪所遏，心失所养，则发心悸。临床中老年心悸患者除表现为心中悸动不安外，还常伴有畏冷、神疲乏力等症状，毛教授主张从肾治心，其关键在于温通肾、督二气，右归饮于阴中求阳，温中有补，为治疗老年人心系病的基础方。畏冷者，加入干姜、细辛、鹿角霜等温阳之品，还可佐入桂枝温通经脉；血瘀者加山楂、丹参、田三七、水蛭等活血化瘀之品；大便干者，合入肉苁蓉、火麻仁、当归、锁阳等品润肠通便；兼见四肢末冷者，合入当归四逆汤温经散寒，养血通脉。

2.6 足阳明胃经、手阳明大肠经与心悸 《灵枢》中提到：“手阳明之别，名曰偏厉……实则龋聋，虚则齿寒痹隔[3]”。说明手阳明大肠经病变可出现胸膈胀满、闭塞不畅的症状。胃和大肠同属六腑，主受盛和传化水谷，六腑以降为顺，以通为用，实而不能满；足阳明之别，上贯膈，注心中。若肠腑不通，浊气上攻，顺足阳明胃经而传阻滞心脉，则可见心中悸动不安、胸闷。临床中很多心悸患者伴有大便干结之症，“小大不利治其标”，故治疗此类心悸当以通腑泻浊为先。毛教授以济川煎为基础方，轻用升麻5～6 g，取之升提之效，当归、牛膝、肉苁蓉15～20 g，枳实易枳壳下气宽胸，方中泽泻性寒，有泄热之效，毛教授认为此类心悸患者或多或少合并有阳虚，泽泻性寒，易伤阳气，故去之不用。老年人多见阴阳两虚，常合用增液汤，并加桂枝温通心阳；热秘者合用麻子仁丸；冷秘者合用大黄附子汤；气滞者加用木香、槟榔、沉香等品行气；气虚者加入人参、黄芪补气健脾，资气血生化之源；血虚者加入当归、生地黄滋阴养血；若大便质干如羊屎，加入火麻仁20～30 g，锁阳15～20 g。

3 注重预防调摄

毛以林教授认为，临床中用药为重中之重，但生活方式的调节也必不可少。毛以林教授时常叮嘱心悸患者应注意休息，规律作息，适当活动，避免剧烈运动、过度劳累，防止增加心脏负担；饮食上应均衡饮食，注意减少盐、动物脂肪的摄入，增加优质蛋白摄入，应尽量避免食用海鲜、红肉、腌制品等食品，多吃富含纤维素类食物；养成定时排便的习惯，保持大便通畅；居住环境应尽量安静，避免噪音；情绪上避免过度激动，尽量保持心情平静愉快。

4 典型病案

王某，女，70岁。2018年2月21日首诊，刻诊见：心悸，头晕，四肢不温，长期大便干结，便质干如羊屎，7～10 d一解。舌质淡红，若黄腻，脉沉细。有糖尿病、高脂血症病史。中医诊断为心悸，治以温阳散寒，通腑泻浊，方选济川煎加减。用药如下：当归、怀牛膝、肉苁蓉、决明子、生山楂各20 g，升麻5 g，枳实、天麻各10 g，鬼箭羽12 g，桂枝6 g，7剂，1 d1剂，早晚2次分服。2018年2月28日二诊：患者诉服药后心悸除，大便质干，每日一解，口中乏味。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细。予前方加苍术15 g，14剂，1d1剂，早晚2次分服。

按：长期便秘，必然导致腑浊在体内作祟，干扰人体正常的脏腑功能。“六腑以通为用”、“小大不利治其标,小大利治其本”，强调保持六腑通畅在疾病治疗中的重要地位。“大肠、小肠皆属于胃”，患者便秘日久，腑中浊气沿阳明经脉上冲，阻滞心脉，发为心悸；浊气上扰，清阳不升，官窍失养，故发头晕，故当治以通腑泻浊。结合患者四肢不温、脉沉细，当为阳虚便秘。年高之人，习惯性便秘以济川煎温通润下最符合病机，方名“济川”，意在资助河川以行舟车，即补肾滋液而润肠通便。方中肉苁蓉甘咸温润，入足少阴肾经与手阳明大肠经，温肾益精，润燥滑肠，为肾虚便秘之要药。当归养血润肠，可助肉苁蓉益精血，润肠燥[11]；牛膝补肝肾，强筋骨，性善下行，可助肉苁蓉、当归滋补肝肾之效。枳实易枳売加强行气导滞之效[12]；泽泻性凉，有泄热之效，此类患者多为阳虚体质，故去泽泻不用以防伤阳；小剂量升麻有升提之效，此为欲降先升之意。方中加入决明子增强润肠通便之效，佐入山楂、鬼箭羽活血通脉，山楂活血，尚可降脂[13]，同时具有抗心律失常作用[14]；鬼箭羽活血，尚可降糖[15]。伍桂枝温通心阳，佐入天麻息风定眩，诸药合用共奏温阳散寒，通腑泻浊之功。二诊时患者心悸已除，大便虽干但可每日一解，说明药中病机，效不更方，患者口中乏味，乏味乃脾虚湿阻，故在原方基础上加入苍术燥湿健脾，且现代药理表明，苍术有降糖之功[16]，其与鬼箭羽配伍加强降糖之效。

5 小 结

心悸、胸痹虽为临床常见病，若辨证时默守陈规，其治疗效果往往不甚理想。但若突破常式思维，不仅从主症出发，同时结合兼症综合考虑，运用经络辨证巧妙地指导经方或时方进行加减治疗，可获得良效。毛以林教授在其著作《步入中医之门·被淡忘的经络辨证》中提到：“临床中常有所谓的疑难杂症，看似病情复杂，病位广泛，令人无从下手，但若从经络辨证入手，则看似复杂的病情都可迎刃而解”[2]。