黄治，杨毅

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北省中医院，湖北 武汉）

0 引言

原发性脑出血主要由高血压及脑淀粉样变引起，常形成大小不等的颅内血肿。在我国，原发性脑出血占全部脑卒中的20%-30%[1]；国外脑出血占所有卒中的8%-15%[2]。本病起病急骤，病情变化迅速，致残率和致死率高。临床上多运用手术疗法和西医药物治疗以控制血压、降低颅内压、消肿止血等，但此治疗手段仍有一定的局限性，部分患者疗效欠佳。近年来以祖国医学理论为基础的活血化瘀法在治疗原发性脑出血的实践中屡建奇效。纵观目前国内已报道的临床研究, 活血化瘀法确实有着改善脑出血患者神经功能及促进脑部血肿吸收等诸多功效。现将笔者对活血化瘀法治疗原发性脑出血的可行性论述如下。

1 中医药治疗脑出血的理论基础

脑出血在祖国医学中属“出血中风”范畴。病性属本虚标实，《素问·生气通天论》云：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，患者多在肝肾虚损、内伤久积的基础上因多种因素刺激而致风火相煽、痰淤内阻、气血逆乱而发病[3]。病理因素主要为风、火、痰、瘀、虚，“热则生风”，又易迫血妄行，血溢脉外则为淤，“血淤之处必有伏阳”，周仲英[4]认为淤热阻窍是出血中风的中心病理环节，强调淤热在其病理演变中的重要性，为活血化瘀法治疗脑出血提供了立法依据。临床上本病多以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症，又以淤热证最为多见[5]。张琪教授强调络痹阻是中风的重要病理基础，颅内淤血不排多有淤停蓄水、新血离经之患，指出活血化瘀法是中风的共同治疗原则。清代王清任认为“中风”之半身不遂、偏身麻木是因“气虚血瘀”所致，并提出以补阳还五汤加减治疗中风偏瘫，并沿用至今；《血证论》又云：“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血，瘀血不去，则出血不止，新血不生……故凡血证总以去瘀为要”，即活血化瘀法虽是活血，亦是止血，可见活血祛瘀法在治疗出血中风病中的应用受到了历代医家的广泛认可。

2 现代医学治疗脑出血的理论基础

现代医学认为，脑出血的病理生理阶段包括以下三点：脑动脉的破裂、血肿的形成和扩大、血肿周边的水肿[6]。临床强调应及时采取干预措施，阻止损伤的发展。其中内科治疗包括控制血压、降低颅内压、消肿止血等治疗。控制血压常用硝普钠、拉贝洛尔、硝酸甘油、卡托普利等；降低颅内压常以甘露醇、甘油果糖和人血白蛋白为主；并认为积极控制脑水肿及颅内压是治疗脑出血急性期治疗的重要环节[7]。外科手术治疗主要为血肿清除术，包括颅脑开窗及钻孔穿刺两种方式，以降低血肿对脑组织、神经功能的损害[8]。

3 活血化瘀法治疗脑出血的理论研究

施永德[9]等人在关于“离经之血为瘀血”的研究当中指出，脑出血患者通常伴有血液流变学指标的异常，认为这可能是一种出血性或血管外瘀血证。脑出血后血肿形成，周围脑组织受压，血流灌注下降处于缺血缺氧状态进而坏死，活血化瘀法能改善血供、加速血肿吸收从而抑制脑细胞凋亡、保护神经功能[10,11]。陈雅琴[12]在研究中发现：相对于梗塞性卒中，出血性卒中患者的血粘度更高。现代医学进一步证实了脑出血后的脑水肿形成与凝血酶有关：凝血酶对脑的毒性作用是形成脑水肿的基础；凝血酶原转化为凝血酶的数量与脑水肿程度存在正比例关系；予以抗凝血酶制剂能明显抑制脑水肿的形成[13]。由此说明了用活血化瘀的方法治疗脑出血，降低脑水肿在理论上是可行的。

4 活血化瘀法治疗脑出血的药物研究

丁春琴[14]等认为，七叶皂苷钠能有效改善患者的血液流变学指标，使血液粘滞度下降，促使血流速度增加，脑灌注提高，改善的脑部微循环，加快血肿吸收。醒脑静注射液是临床上常用于治疗中风昏迷的药物之一，主要由郁金、麝香、冰片、栀子等中药组成，具有开窍清热，行气活血，凉血解毒的功效,用于气血逆乱，脑脉瘀阻的中风昏迷。陈晓文[15]的研究亦表明醒脑静注射液可改善脑出血导致的神经功能缺损。黄艳娇[16]的研究亦认为醒脑静联合微创穿刺引流术治疗脑出血比单纯行微创穿刺引流术能更有效的促进患者的神经功能恢复，可干预AQP4的表达，从而降低脑水肿。《伤寒论》攻逐“蓄血”之名方抵当汤，由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成。汤尔峰[17]等的研究指出抵挡汤对大鼠脑组织HIF-1α表达有上调作用，从而增强脑细胞低氧耐受状态、改善能量供应及缺血缺氧。郭太明[18]等的研究亦发现抵当汤能显著提高抗炎性细胞因子IL-10水平，改善抗炎和促炎细胞因子间的平衡而减少脑出血后炎性反应的发生。相关临床研究表明，运用以活血化瘀为主要功效的中药如水蛭素等，可以通过抗血小板凝集作用，改善脑局部微循环，增加脑缺血半暗区血流，促进侧支循环的建立，使血肿周围的缺血水肿区供氧增加，及时清除氧自由基和酸性代谢产物，逐渐恢复脑组织功能[19]。故说明了活血化瘀药物可促进脑部微循环、消除脑水肿、保护脑组织，在实际运用中治疗脑出血及对其预后的改善具有一定的有效性。

5 讨论与展望

由于脑出血发病机制的复杂性、早期诊断的困难性、治疗的局限性等等，临床上仍有较高的病死率和致残率。各种研究表明，中医药疗法具有多机制、多靶点协同作用的特点，无论是复方中药的综合运用还是单味中药制剂的靶向性治疗无不体现出活血化瘀法在治疗脑出血症状和改善预后方面有一定的优势。虽然在理论和实际研究中认为该治法是合理可行的，但就安全性、禁忌症方面的研究还有待突破[20]，且缺乏大样本和多中心的临床研究，在临床的推广尚有局限性。

在当下中医药研究现代化的背景下，我们要在传统中医思维的基础上进行创新性突破，加强出血中风的机制性解读，发掘活血化瘀中药的活性成分特点及相关方剂的共同特性，提高脑出血的治疗效果。