程姣，戴恩来

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州）

0 引言

膜性肾病是成人肾病综合征常见病理类型之一，好发于中老年男性[1]。临床常表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症等肾病综合征。肾组织活检是膜性肾病诊断的金标准，其病理特征为肾小球基底膜上免疫复合物的沉积[2]。本病因肾小球滤过膜的损伤，尿蛋白很难根治，常诸症叠发，病情反复，近年来虽有多种新型免疫抑制剂投入临床使用，但糖皮质激素仍是膜性肾病主要治疗药物。戴恩来教授是甘肃省名中医，学识渊博，医术精湛，在其三十余年临床实践中发现，膜性肾病多属激素抵抗性肾病，单一激素治疗效果欠佳，配合中医温阳及通络法能增加激素敏感性，降低尿蛋白。笔者有幸师从戴恩来教授，从旁侍诊，受益良多，现将导师治疗膜性肾病经验介绍如下。

1 膜性肾病的中医认识

基于其典型的临床表现、病理转归，中医学将膜性肾病归属于“腰痛”、“水肿”、“尿浊”等范畴[3]。病性总属于本虚标实。虚为脏腑虚损，以脾肾亏虚为要，实为湿热、浊毒、瘀血[4]为标，以上既为病理产物，反之也能加重及诱发疾病，使之缠绵难愈。

1.1 脏腑虚损为本

膜性肾病的发病与脏腑功能虚损有关。“肾者水脏，主津液”，肾失气化，则水液代谢失职而发为水肿；肾藏精，肾气虚损影响封藏，精微不固，蛋白溢出。肾为先天之本，而脾为后天之本，脾主运化，运化失司，水津不布，健运失职，发为肿满。除此之外，肺气虚损也常与该病发生有关，肺为水上之源，主通调水道，外邪内侵，影响肺主治节之用，水液四泛。目前研究发现感染常能诱发或加重本病，这也符合《内经》所云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。脾肾两脏虚损构成了本病发病基础。

1.2 湿热、浊毒、瘀血为标

肾主水功能失司，水湿内停，湿为阴邪，易趋下焦。肾者，阴中之少阴，更易受到湿邪之侵犯，水湿日久，郁而化热，酿生湿热，湿热蕴肾，浊毒内生。肺失升降、脾失运化、肾失开合均可加重水湿、浊毒之患；久病入络为血瘀，肾病久积，气血运行不畅，则瘀血阻滞，血瘀这一病理改变贯穿于肾脏病发展的始终；湿热相结，瘀浊相合，病程更加缠绵，病情更易反复。故湿热、浊毒、瘀血等既是膜性肾病疾病过程中的病理产物，又是加重病情的重要因素。

2 温阳通络法治疗膜性肾病的理论基础

2.1 温阳法

诸多膜性肾病患者首诊于西医院，发病即以糖皮质激素等药物治疗，因未取得满意疗效遂就诊于中医院。从中药四气五味来看，激素为辛燥之品，长期应用却未见疗效，这就是王冰所说：“热之不热，是无火也。”导师戴恩来教授在多年的临床实践中发现，膜性肾病患者，就诊时多有畏寒、舌质暗、脉沉等阳虚表现，但因长期应用激素等辛热之品伤阴耗津，从而表现出两颧潮红、口干喜饮等阴虚阳亢之假象，从假舍真，再加用清热解毒的药物，阳气日虚。应当认清阳虚本质，舍标求本，以温阳法治之，即导师所说“火上浇油之法[5]”。此外，导师临床实践还发现，以阳虚为本的膜性肾病患者临床多表现为激素不敏感，长期激素治疗疗效甚微，往往以温阳法治之能取得令人满意的疗效。

2.2 通络法

肾络在结构与功能上都与络脉极相似。结构上，二者均支横别出，逐层细分，末端网合成毛细血管襻或孙络；功能上，肾气主开阖之内藏精液，外泄糟粕与肾小球滤过、肾小管重吸收本质上均为去粗取精的过程[6]。湿热、浊毒、瘀血等等不光作为病理产物而存在，长此以往或损伤肾脏的功能与结构，戴恩来教授将以上诸邪归为“毒”的范畴，血管内皮损伤机制的阐明有力的证实了肾开阖失司与毒损肾络的观点[7]，全国名中医刘宝厚教授首先将血液流变学的检测运用于肾脏病的诊断和治疗，创造性地提出了“瘀血不去，肾气难复”的论述，

且创专通肾络之方-蛭龙通络方，在临床上取得了良好的疗效。

3 典型案例

患者，李某，男，35岁，于2019年7月23日初诊。病史摘要：患者4月前因双下肢水肿而入住甘肃省兰州市某三甲医院，查尿常规：蛋白(3+)、隐血（1+）；24h尿蛋白定量3.26g/24h；生化全项示：总蛋白43.7 g/L，血浆白蛋白21.7g/L，总胆固醇14.25mmol/L，甘油三酯1.87 mmol/L，肾功能正常；双肾彩超：双肾结构未见异常，双肾血流正常。行肾穿刺活检提示：II期膜性肾病伴轻度急性肾小管损伤。诊断为“1.肾病综合征；2.高脂血症”。给予醋酸泼尼松40mg 1次/日联合他克莫司胶囊早2mg 晚1mg，辅以黄葵胶囊、阿托伐他汀等对症治疗。治疗18周后患者双下肢水肿较前略减轻，复查尿常规：蛋白 (3+)、隐血 (+-)；24h 尿蛋白定量 1.20g/24h；生化全项示：总蛋白 59.3g/L，白蛋白 35.5g/L，尿酸 470 umol/L，总胆固醇5.45mmol/L，甘油三酯2.58 mmol/L，低密度脂蛋白3.68mmol/L。为求进一步中西医结合治疗，遂就诊于戴恩来教授门诊。刻下症见：神疲乏力，双下肢凹陷性水肿，畏寒肢冷，平素易感冒，小便清长且有泡沫，偶有腹泻便溏。查体：舌质暗淡，舌体胖大，舌边有齿痕，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：尿浊病，辨证为脾肾阳虚夹瘀证。西医诊断：肾病综合征 II期膜性肾病。治疗：考虑患者激素联合免疫抑制剂治疗时间长，24h尿蛋白定量、血浆白蛋白等检验指标虽略有恢复，但未恢复至正常的范围，尿常规较前未见明显变化，且患者阳虚症状明显，患者病情属于激素不敏感性肾病，根据老师临床经验，给予补阳健肾胶囊2.4g 3次/日，以改善患者脾肾阳虚症状，增加激素敏感性；给予蛭龙通络胶囊2.1g 3次/日，降浊化瘀，减少尿蛋白，停用黄葵胶囊。西医治疗方案：醋酸泼尼松10mg 1次/日、他克莫司 早2mg 晚1mg、非诺贝特200mg 1次/日、非布司他40mg 1次/日。

二诊：2019年8月13复诊，双下肢水肿明显消退，畏寒肢冷明显改善，小便中泡沫明显减少，无腹胀腹泻，大便成型。查体：舌质暗红，舌苔白稍厚，脉沉弦。辅助检查：尿常规：蛋白(2+)、隐血(-)；24h尿蛋白定量1.36g/24h；生化全项示：总蛋白61.6g/L，白蛋白37.7g/L，尿酸263umol/L，总胆固醇4.23mmol/L，甘油三酯1.39mmol/L，低密度脂蛋白2.52mmol/L。治疗方案同上。

三诊：2019年9月10日三诊，患者诉易乏力、口干，余无明显不适。查体：舌质暗，舌苔薄白，脉弦细。查尿常规：蛋白(1+)、隐血(-)；生化未见明显异常。在补阳健肾胶囊及蛭龙通络胶囊治疗基础上加用益气健肾胶囊2.4g 3次/日，醋酸泼尼松10mg 1次/日、他克莫司 早1mg 晚1mg。

此后该患者每月来我科门诊复查一次，至五诊时尿蛋白转阴，坚持巩固治疗半年余，用药随证灵活加减，至2020年6月2日复诊：无明显不适。尿常规及生化全项未见明显异常；24h尿蛋白定量0.25g/24h。现服用他克莫司 1mg 1次/日，激素5mg 1次/日，嘱继续服用补阳健肾胶囊及蛭龙通络胶囊巩固疗效，激素及他克莫司缓慢减量，防止病情反复。

按：本例患者初诊时呈一派虚寒之象，按照“寒者热之”的治则，激素治疗应当有效，实际却收效甚微。戴恩来教授认为这就是王冰所说：“热之不热，是无火也”，治疗当“益火之源，以消阴翳[8]。”故指导患者停用黄葵胶囊，因该药为清热之剂，耗损阳气，同时给予本例补阳健肾胶囊，补阳健肾胶囊以淫羊藿与锁阳为君，配合方中菟丝子、女贞子、白术、红景天、益母草、莪术等药味，共筑温肾助阳，健脾化湿，活血利水的功效[9]。毒邪久踞，损伤肾脏的功能与结构，而瘀血在“毒损肾络”过程中尤为重要，肾脏进一步损害又可加重血瘀，临床常表现为蛋白尿，实验室检查可见其血液流变学异常，因此戴恩来教授在治疗膜性肾病患者过程中，极重视祛瘀通络，依此治则，给予本例患者以水蛭、地龙等为主要药物组成的蛭龙通络胶囊，以其具有活血祛瘀、攻邪散结通络的作用[10]。该患者采用温阳通络治疗后，激素敏感性提高，故病情逐渐好转，尿蛋白逐月下降，且出现了气阴两虚之症候，治疗上灵活加用了益气健肾胶囊以益气养阴，提高疗效。

基于以上中西医汇通之理论，戴恩来教授以温阳通络法治疗膜性肾病辨证为脾肾阳虚兼瘀者，标本兼治，故常行之有效。