黄伟钊 吴颖猛 叶红雨 吴汉明 胡荣贵 梁毅 姜海明

【摘要】目的分析和总结同时性多原发肺癌的临床病理学特点及外科治疗的预后情况，指导临床实践。方法对72例接受外科手术的同时性多原发肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，记录所有患者手术方式，分析第一原发癌患者术后病理结果、总体生存曲线以及影响因素。结果第一原发癌采用肺叶切除29例、肺段切除15例、肺楔形切除28例，第二原发癌采用肺叶切除20例、肺段切除4例、肺楔形切除48例，第三原发癌采用肺叶切除2例、肺段切除2例、肺楔形切除7例，其他原发癌采用肺叶切除1例、肺段切除1例、肺楔形切除3例。患者手术方式第一原发癌为腺癌的65例（90.3%），第二原发癌同样以腺癌为主，共68例（94.4%），其中第一原发癌为腺癌合并第二原发癌为腺癌共63例（87.5%），其第二原发癌的亚型包括：浸润性腺癌25例，微浸润性腺癌22例，原位腺癌16例。第一原发癌病理T1期48例、T2期24例，淋巴结NO期62例、Nl期4例、N2期6例。生存分析显示，3.5年生存率分别为91.7%、72.2%。单因素分析显示，第一原发癌直径、T分期、N分期均为远期生存率的影响因素fP<0.05）。结论同时性多原发肺癌的診断应该结合临床表现、影像学特征、病理诊断等多方面进行;其预后与第一原发癌的直径和分期有显著关系。

【关键词】同时性多原发肺癌;外科手术;胸腔镜;预后

DOl：10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.001

Clinical analysis of surgical treatment of synchronous multiple primary lung cancers HUANG Wei-zhao.WU Ying-meng，YE Hf Hng-yu，et at、Sun Yat-sen People's Ho.spital（.Sun Yat-sen University Affiliated .Sun Yat-sen HaspitaI），Zhongshan 528403. China

【Abstract】Objective To analvze and summarize the clinicopathological characteristics and prognosisof surgical treatment of svnchronous multiple primary lung cancers， and guide clinical practice. Methods Theclinical data of 72 patients with svnchronous multiple primary lung cancers who underwent surgical treatment wereretrospectively analvzed， the surgical methods of all patients were recorded. and the postoperative pathologicalresults. overall survival curve and influencing factors of the first primary cancer patients were analvzed.Results The first primarv cancer was treated bv lobectomv in 29 cases， segmental resection in 15 cases. andwedge resection in 28 cases. The second primarv cancer was lobectomy in 20 cases， segmental resection in4 cases. and wedge resection in 48 cases. The third primary cancer was treated hv Iobectomv in 2 cases， segmentresection in 2 cases. and wedge resection in 7 cases. Other primary cancers was treated by lobectomv in l case.segmental resection in l case. and wedge resection in 3 cases. The first primary cancer of 65 cases （90.3%） wasadenocarcinoma. and the second primary cancer was also mainly adenocarcinoma.a total of 68 cases（94.4%）.Among them， 63 patients （87.5%） had the first primary cancer as adenocarcinoma and the second primary canceras adenocarcinoma. and its second primary cancer suhtypes include： 25 cases of invasive adenocarcinoma.22 cases of microinvasive adenocarcinoma. and 16 cases of adenocarcinoma in situ. First primary cancerpathological stage： 48 cases in Tl stage and 24 cases in T2 stage. Lymph node stage： 60 cases in NO stage，4 caseswere Nl stage， and 6 cases in N2 stage. Survival analvsis showed that the 3-and 5-year survival rates were 91.7%and 72.2%. respectively. Single factor analvsis showed that the diameter，T stage and N stage of the first primarycancer were all the factors influencing the long-term survival rate of the patients （P<0.05）. Conclusion Thediagnosis of synchronous multiple primary lung cancers should be combined with clinical manifestations， imagingfeatures， and pathological diagnosis. lts prognosis is significantly related to the diameter and stage of the firstprimary cancer.

【Key words】Synchronous multiple primary lung cancers; Surgical treatment： Thoracoscopy; Prognosis

全球范围内肺癌的发病率不断上升，多原发的肺癌也变得日益常见，据统计，高达80%的非小细胞肺癌（NSCLC）是多发病灶的[1，2];而在接受外科手术的非小细胞肺癌患者中有2.6%～7.9%患有同时性多原发肺癌（synchronous multiple primary lung cancers，SMPLC） [3-5]，并且这种趋势正在增加[5]。手术切除已成为同时性多原发肺癌治疗的主要手段，5年生存率为34.4%-77.6%[6-8]。目前关于多原发肺癌的诊断、治疗尚无统一标准，本研究通过对一组接受外科治疗的同时性多原发肺癌患者进行回顾性分析，以指导临床的决策。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月-2019年1月于中山市人民医院接受外科手术的72例同时性多原发肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，所有患者的临床资料及术后随访和生存资料均完整。所有患者均未接受术前新辅助治疗。一般资料见表1。

1.2治疗方法本院诊断同时性多原发肺癌的病理学标准基于Martini-Melamed标准[9]，并纳入了新的国际多学科肺腺癌分类要素[1O]。术前评估措施包括胸部X线摄片，胸部和上腹部的薄层CT以及必要时使用正电子发射断层扫描（PET）。由相同的外科医生团队进行了所有外科手术。根据肿瘤的大小、位置和CT影像学特征以及患者一般情况和肺功能选择手术方法。对于实性病灶、混合磨玻璃病灶首选采用肺叶切除术，对纯磨玻璃病灶首选采用亚肺叶切除术（肺楔形切除术或肺段切除术）。根据TNM分类第8版对疾病阶段进行了重新分期。每个肿瘤都均单独分期，以分期最高的肿瘤作为该患者的最终分期。病理分期Ⅱ期以上的患者接受辅助治疗。

1.3观察指标记录所有患者手术方式，分析第一原发癌患者术后病理结果、总体生存曲线以及影响因素。

1.4统计学方法采用SPSS23.0统计学软件处理数据。通过Kaplan-Meier方法进行生存曲线分析，并使用对数秩检验进行单变量分析。使用Cox比例风险回归模型进行多变量分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1患者手术方式所有患者均经胸腔镜下完成手术治疗，无中转开胸;术后1例因出血需要二次手术，2例出现肺部感染。术后恢复顺利，围术期无死亡病例，第一原发癌采用肺叶切除29例、肺段切除15例、肺楔形切除28例，第二原发癌采用肺叶切除20例、肺段切除4例、肺楔形切除48例，第三原发癌采用肺叶切除2例、肺段切除2例、肺楔形切除7例，其他原发癌采用肺叶切除l例、肺段切除1例、肺楔形切除3例。见表2。

2.2第一原发癌患者术后病理结果第一原发癌为腺癌的65例（90.3%），第二原发癌同样以腺癌为主，共68例（94.4%），其中第一原发癌为腺癌合并第二原发癌为腺癌共63例（87.5%），其第二原发癌的亚型包括：浸润性腺癌25例，微浸润性腺癌22例，原位腺癌16例。第一原发癌病理T1期48例、T2期24例，淋巴结NO期62例、N1期4例、N2期6例。见表3。

2.3总体生存曲线分析生存分析显示，3、5年生存率分别为91.7%（66/72）、72.2%（52/72）。见图l。单因素分析显示，第一原发癌直径、T分期、N分期均为远期生存率的影响因素（P<0.05）。见表4。

3讨论

近年来，随着肺癌的发病率不断上升、疾病谱也在发生改变，多原发肺癌的发病率也明显升高。对于多原发肺癌，尤其是同时性多原发肺癌，给胸外科医师带来了新的挑战。

诊断上的挑战。肺内同时发现多个结节，需要鉴别是同时性多原发肺癌还是单发肺癌合并肺内转移。目前诊断标准主要以Martini-Melamed标准和美国胸科医师协会（American College of Chest Phvsician，ACCP）标准，各有侧重点。前者以临床和病理学为诊断标准，后者则结合了分子遗传学，同时也强调了需要综合临床表现、影像学表现、病理类型及亚型、分子遗传学特征等作出诊断。然而多数的同时性多原发肺癌是相同的病理类型，鉴别诊断仍存在一定难度。本组病例中第一原发癌为腺癌的共65例（90.3%），其中为63例（87.5%）合并不同浸润程度的腺癌，属于相同病理类型，为鉴别诊断增加了难度。尽管目前有多重关于分子遗传学特征的检测方法[11，12]，但仍存在不少争议，难以临床推广。但一般认为不同亚型的腺癌、多个磨玻璃样结节最不可能为肺内转移[13]。本组同时性多原发肺癌患者的诊断也是参考Martini-Melamed标准，结合了临床病史、影像学特征及术后病理结果等，结果显示预后较好，累计5年生存率为72.2%，可能是归因于肺内转移得到了排除。

治疗上也带来很多困难。目前对于同时性多原发肺癌的治疗尚且缺乏权威的治疗指南，但多数学者认为积极的外科手术是有效的治疗方法。日本学者报道一组同时性多原发肺癌患者术后5年生存率达到87%，本组患者的5年生存率也超过70%，可见外科手术治疗效果良好，应该积极争取手术机会。然而，同时性多原发肺癌的外科手术在肿瘤学的两大原则即最大限度地切除肿瘤和最大限度地保留器官功能之间往往难以兼顾。往往因为多个病灶，考虑肺功能的保护而妥协性行肺段切除或楔形切除术，而非标准的肺叶切除术。从本研究的结果表明，患者的5年生存率与第一原发癌的手术切除方式、淋巴结是否清扫、肿瘤个数、是否同期手术等无显著关系，但与第一原发癌直径、T分期、N分期有显著关系，与既往的研究结果相近[14]。由此可见，第一原发癌的分期是影响患者预后的主要因素。本研究一般把体积较大的、中央型的、进展较快的、症状明显的、伴有肺门或纵隔淋巴结转移的病灶作为第一原发癌。对于第一原发癌，条件允许时应该采取最大限度地切除，尤其是实性病灶首选采用肺叶切除术和纵隔淋巴结清扫，其他病灶则可采用亚肺叶切除以保留更多的肺功能。而对于肺功能有限的同时性多原发肺癌，并不能盲目强调扩大手术范围或者追求进行标准的肺叶切除术，保护更多的肺功能对患者术后的生活质量甚为重要。Toufektzian等[15]研究發现肺叶切除及亚肺叶切除（肺段切除或楔形切除）预后较全肺切除好，而肺段切除与楔形切除预后无差异。由此可见，切除方式对于预后的作用有限，过大的手术切除术范围并不能使患者获益。

综上所述，目前同时性多原发肺癌的发病率越来越高，诊断上应注意结合临床表现、影像学特征、病理诊断等多方面进行;其预后与第一原发癌的直径和分期有显著关系，与手术方式的选择无显著关系。

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[收稿日期：2020-01-13]

作者單位：528403中山市人民医院（中山大学附属中山医院）