宋慧慧 丁 雯

（上海交通大学 安泰经济与管理学院，上海 200030）

激励问题是人力资源管理的核心问题，如何对医生进行有效的激励也是目前世界各国医疗改革的难题，国外学者对此进行了深入研究。激励方式一般分为经济激励和非经济激励两种，也可以看作物质激励和非物质激励。（1）经济激励。Mackintosh提出，在经济激励机制的激励因素中，不仅包含工资薪酬，也包含住房津贴、往返交通补贴和退休保障等。Gillam指出绩效薪酬在基层医疗中的影响有很多的不确定性，探讨了驱动临床医生行为的因素，并指出金钱只是影响诊疗行为的一个因素，还存在许多其他的因素。（2）非经济激励。Lerberghe指出培训特别是海外培训能够加强医生业务知识，提高其医疗技能，从而使其能够更有效地为病人服务，进而提高其自身的市场价值，获得自我价值实现和满足感。Fort提出给医务人员提供平等晋升的机会也能够调动其工作积极性。此外，卫生领域广泛研究的经济激励形式是通过支付方式激励医生行为，主要针对支付方式的选择及有效性进行讨论。Conrad建立了一个广泛的理论框架用来预测医生对经济激励的行为反应，分析得出复合的支付方式优于单一支付方式（如仅按服务项目付费或人头付费等），基于过程的绩效支付方式比基于结果导向的支付方式更能够激励医生改善服务质量。Quentin等指出医院里医生的支付体系对医疗效率和质量会产生深远的影响，他们对八个发达国家的医生支付系统进行了分析和总结，为支付系统的政策制定者提供了经验和启发。

近年来随着国家对医疗卫生体制改革的重视，国内很多专家和学者从多个维度对医生激励机制进行了研究和探讨。在探讨对医生进行激励的必要性方面，江田甜认为采取有效的激励措施能够调动医生的积极性，对医院培养和留住人才、创建良好的竞争氛围都很重要。在研究关于医生激励存在的问题时，马建芳指出公立医院的晋升机制、培训机制等也存在问题，并未发挥其应有的激励作用。关于医务人员激励机制的影响因素，李国红等通过问卷调查分析得出医务人员看重的排在前三位的激励因素分别为经济收入、培训和提高技能的机会以及晋升的机会，建议可以通过改进激励因素，使医务人员获得满意度的提升，从而产生激励的效果。代涛等分析总结得出，国外医护人员激励机制的影响因素主要有工作本身、工作关系、工作条件、个人发展机会（主要包括培训等）、薪酬、组织政策文化和管理条例（负激励）。此外，也有很多学者采用了经济学理论方法研究激励机制。王长青针对我国现行医生激励机制的局限性，应用利益相关者理论探讨医生激励机制构建的新思路。袁航基于供应链理论，构建了委托代理模型，结果显示对医生的激励强度主要取决于对医疗服务的外部评估和内部监督考核的准确程度。汪祥松基于博弈论与信息经济学，考虑了医患之间由于信息不对称而导致的逆向选择和道德风险并存的情况下，患者如何对医生进行甄别与激励。廖藏宜分析了医生产生诱导需求行为的原因，探讨了目前实施的医保付费方式对医生的激励约束效果，提出医保付费方需要设置合理的付费机制从而实现控制医疗费用和保障服务质量的目标。

在经济学相关文献中，影响最大的激励机制理论是委托-代理理论框架下的激励理论。Holmstrom最先提出了道德风险下委托代理关系的一般模型，并给出了不完全信息下解决此类问题的充分必要条件。Robinson对代理理论以及在不完美信息、风险规避、多任务和团队生产效率情境下的绩效激励进行了总结。在应用委托代理理论研究激励问题时，目前的研究一般认为代理人的能力是不变的，未考虑能力作为一项激励因素对代理人的影响。孙平等利用委托代理理论的信息甄别方法，建立了公司选择经理能力的激励机制模型，模型以识别和发挥代理人的现有能力为前提，并未考虑对代理人进行能力激励及其影响。马国旺、孟卫东分析了能力激励对委托代理契约和博弈决策的影响，但是并未考虑代理人获得能力激励后跳槽的可能。本文将能力激励引入传统的委托代理模型，并应用到医院委托医生去特色科室进修的场景，在此基础上对医生获得能力激励后可能跳槽的情形进行了分析探讨，可以为医院设计契约提供参考。此外，不仅考虑了医生能力提高后带来的显性物质收益，也考虑了医生能力提升后可能带来的诸如独立带组、职位晋升及更好的平台等隐性收益，拓展了常用的激励手段范畴，也可为医院人力资源部门采取合理的激励措施提供依据。

医生在医疗系统中扮演多个角色，他们同时可以作为病人、保险机构、诊所以及医院的代理人。本文基于委托代理理论，构建了以医院为委托人、医生为代理人的能力激励模型。本文主要针对三个问题进行讨论：一是对称信息下对医生能力激励的均衡比较分析；二是非对称信息下对医生能力激励的均衡比较分析；三是医生获得能力激励后选择跳槽情形下的分析讨论以及医院的应对措施。

1 模型建立

1.1 模型假设

本文在传统的委托代理模型基础上进行了扩展和分析讨论。在医院对医生提供能力激励的委托代理关系中，医院指派医生去三甲医院的特色科室进修来提高医生的诊疗能力，并设计契约合同。能力激励包含两部分：一是经济激励，即与医生产出相关的薪酬部分；二是非经济激励，即由于医生能力提高可能带来的独立带组、职位晋升以及更好的平台等效用的提升。

模型假设：

（1）假设该委托代理关系中只有一个委托人医院和一个代理人医生，且假设医院是风险中性的，医生是风险规避的。医生的效用函数具有不变绝对风险规避特征，即u＝-eρw，其中w是医生的实际收益，ρ是阿罗-帕拉特绝对风险规避度量。

（2）假设医生努力变量为a，未进修时能力为N，通过进修获得能力提高量为n，医生产出函数与医生的能力和努力都有关，如以下线性形式：

其中：θ是均值为0、方差为σ2的正态分布随机变量，代表了外生的不确定性因素；k1、k2分别表示医生的努力程度和能力与实际产出之间的相关系数。

（3）因医生的产出与其努力和能力相关，假定代理人的努力成本和进修成本可以等价于货币成本。为方便讨论，假设努力成本c（a）＝ba2／2，由医生承担，其中b＞0，努力成本与医生的努力程度有关，努力程度越大，努力成本越高，边际努力成本递增；进修成本c（n）＝Bn2／2，由医院承担，其中B＞0，进修成本与医生的能力提升量有关，能力提高量越大，进修成本越高，边际进修成本递增。

（4）医院提供线性工资合同s如下：

α为医生完成医院规定的最低手术量标准π0时，医院支付给医生的固定收益比重；β是产出激励系数，表示对于产出量超出最低手术量的部分，每单位获得β的收益，衡量了医院的激励强度。

（5）医生的收益分为两个部分：①显性收益（薪酬部分），即医院提供的线性工资；②隐性收益，因能力提升带来的隐性效用γ（N＋n），比如独立带组、职称晋升及声誉提高等，其中γ为隐性收益系数。

（6）委托人医院的总收益为总产出减去总成本，成本包括医生工资以及激励情境下的进修成本Bn2／2。

1.2 模型说明

因为委托人医院是风险中性的，给定s＝α＋β（π-π0），医院收益函数为

委托人医院的期望效用等于期望收益：

代理人医生的产出函数为

医生的收益为

则医生的确定性等价收入为

其中：E（w）为医生的期望收益；ρβ2σ2／2是医生的风险成本，当β＝0风险成本为0。最大化期望效用函数等价于最大化上述确定性等价收入。

2 能力激励均衡分析

2.1 对称信息下的均衡分析

首先考虑委托人医院可以观测到代理人努力程度和进修水平的最优合同，此时激励约束是不起作用的，任何水平的a都可以通过满足参与约束IR的强制契约合同实现。

因此，委托人医院的问题是选择（α＋β）和a、n，求解下列最优化问题：

在最优情况下，参与约束的等式成立（委托人没有必要支付太多），将α＝-［β（k1a＋k2N＋k2nπ0）＋γ（N＋n）-ba2／2-ρβ2σ2／2-¯x］代入目标函数（3），上述最优化问题可以表述如下：

上述就是帕累托最优合同。

结论1 对称信息条件下，医生契约合同中β*＝0，即医生不参与收益分成，医院只支付其固定收益。

因为医生是风险规避的，医院是风险中立的，帕累托最优合同说明代理人不承担任何风险（β*＝0）。医院可以观察到医生的全部信息，支付固定收益即可，不需要通过产出激励对其进行激励。

结论3 对称信息条件下，最优能力提升量随着隐性收益系数的增加而增加，随着进修成本系数的增加而减少，随着能力与产出相关系数的增加而增加。

结论4 对称信息条件下，医生的固定收益比重随着隐性收益系数的增加而减少，随着努力与产出相关系数的增加而增加，随着能力与产出相关系数的增加而减少，与医院规定的最低手术量标准π0无关。

结论5 对称信息条件下，委托人医院的期望效用随着医生的隐性收益系数、努力与产出相关系数和能力与产出相关系数的增加而增加，随着医生的保留收益的增加而减少，并且与医生的风险规避程度无关。

2.2 非对称信息下的均衡分析

如果委托人医院只能观测到代理人医生由于努力工作和进修学习获得的产出，而无法直接观测到医生的努力程度和通过进修获得的能力提升量，上述的帕累托最优是无法实现的。因此，委托人需要设计有效的激励契约，确定相应的固定收益和激励系数来激励医生努力工作和进修学习。

因此，委托人医院的问题是选择（α＋β）和a、n，求解下列最优化问题：

参与约束（7）取等号，可以得出α的表达式：

α＝-［β（k1a＋k2N＋k2n-π0）＋γ（N＋n）-ba2／2-ρβ2σ2／2-¯x］

将α和α代入委托人医院的收益（6），得出如下表达式：

结论6 非对称信息条件下，医生的固定收益比重、产出激励系数以及努力程度均与医生的风险规避程度有关系。当其他系数固定时，医生的固定收益比重随着风险规避系数的增加而增加；医生的产出激励系数随着医生风险规避系数的增加而减少；医生的努力程度随着医生风险规避系数的增加而减少，并且努力程度低于对称信息下的努力程度。

图1 医生的固定收益比重

在系数（N＝1，B＝1，b＝1，¯x＝1，k1＝1，k2＝1，π0＝1，γ＝0.3）固定时，由图1可知，医生的固定收益比重是风险规避系数的增函数；又得出产出激励系数是风险规避系数ρσ2的减函数。所以，医生的风险规避程度越高，医生愿意承受的风险越低，设计契约合同时应该减少医生承担的风险，产出激励系数应该降低，固定收益比重应该提高。反之，对于风险规避程度较低的医生，设计契约合同时应该增加医生承担的风险，产出激励系数增高，固定收益比重降低。

结论7 非对称信息条件下，当其他系数固定时，医生的固定收益比重随着努力与产出相关系数的增加而减少，随着能力与产出相关系数的增加而减少；医生的产出激励系数随着努力与产出相关系数的增加而增加；医生的努力程度随着努力与产出相关系数的增加而增加。

当系数（N＝1，B＝1，b＝1，¯x＝1，k1＝1，k2＝1，π0＝1，γ＝0.3）固定时，由图2可知医生的固定收益比重是努力与产出相关系数的的减函数；当系数（N＝1，B＝1，b＝1，¯x＝1，k1＝1，π0＝1，ρσ2＝13，γ＝0.3）固定时，由图3可知医生的固定收益比重是能力与产出相关系数的的减函数。所以，医生的产出和努力或者能力越相关，设计契约时越应该减少固定收益比重、加大其产出激励或能力激励。

图2 医生的固定收益比重

图3 医生的固定收益比重

结论8 非对称信息条件下，当其他系数固定时，医生的固定收益比重随着努力与产出相关系数的增加而减少，随着能力与产出相关系数的增加而减少；医生的固定收益比重随着隐性收益系数的增加而减少；产出激励系数与隐性收益系数无关；努力程度与隐性收益系数无关。

结论9 非对称信息条件下，当其他系数固定时，医生的固定收益比重随着努力与产出相关系数的增加而减少，随着能力与产出相关系数的增加而减少；与信息对称条件下不同的是，在信息非对称下，医生的固定收益比重随着医院最低手术量标准π0的增加而增加。

结论10 非对称信息条件下，当其他系数固定时，医生的固定收益比重随着努力与产出相关系数的增加而减少，随着能力与产出相关系数的增加而减少；医生的能力提高量随着隐性收益系数的增加而增加，随着能力与产出相关系数的增加而增加。

结论11 非对称信息条件下，当其他系数固定时，医生的固定收益比重随着努力与产出相关系数的增加而减少，随着能力与产出相关系数的增加而减少；医院的期望效用随着医生隐性收益系数的增加而增加，随着风险规避系数的增大而减少，随着医生努力与产出相关系数的增加而增加，随着能力与产出相关系数的增加而增加。

结论12 非对称信息条件下，当其他系数固定时，医生的固定收益比重随着努力与产出相关系数的增加而减少，随着能力与产出相关系数的增加而减少；非对称信息条件下，医院的期望效用小于对称信息条件下的期望效用，信息成本随着医生风险规避程度的降低而减少，信息成本随着医生努力与产出相关系数的增加而增加。

由上述计算得出在对称信息条件下医院能够获得更高的期望效用，非对称信息条件下为了激励医生努力工作需要付出激励成本。又因为信息成本ΔE（v）是ρσ2的增函数，所以为了降低信息成本，医院应该尽量雇佣风险规避程度比较低的医生。

3 医生进修后面临跳槽选择时的分析及医院的应对措施

当医生进修完成后，由于能力的提升，心理期望值升高，保留收益增加，当别的医院开出高于现有单位的薪酬，或者能够提供更高的隐性收益（比如承诺独立带组、职位晋升、提供更好的平台等）时，医生将面临两个选择：跳槽或不跳槽。能力激励的核心是激励代理人提升满足工作需要的能力，同时在其能力提升后也要给予其相应的薪酬和施展才华的平台。激励的结果需要给医生带来显性收益和隐性收益两方面的提升，任何一方得不到满足或者总收益无法满足代理人的需求时都可能出现跳槽的情形。

前面的基本假设不变，改变并新增假设如下：

（1）新单位提供的工资合同

（2）新单位带来隐性收益为γ′（N＋n）。

医生跳槽情形下的确定收益如下：

根据上述假设，将医生在进修后选择跳槽的情形分为以下几种情况：

（1）α＜α′，β＞β′，γ＞γ′，新单位开出更高的固定收益，虽然产出激励系数和隐性收益系数都小于现单位，但是去新单位获得的总收益更高。这说明这类员工更看重稳定且相对较高的固定收益，风险承担能力较低，不太重视绩效产出激励，对于独立带组、职位晋升及更好的工作平台等隐性收益相对不太看重。针对此类员工，医院可以承诺其在培训回来后给予较高的固定收益。

（2）α＜α′，β＜β′，γ＞γ′，新单位开出更高的固定收益和更高的产出激励系数，隐性收益系数小于现单位。这说明这类员工更看重显性收益，对独立带组、职位晋升及更好的工作平台等隐性收益相对不太看重。针对此类员工，医院可以承诺其在培训回来后给予更高的显性收益，其中包括固定收益和产出激励。

（3）α＜α′，β＜β′，γ＜γ′，新单位开出更高的固定收益、更大的产出激励系数和隐性收益系数。这说明这类员工既看重显性收益，也重视隐性收益。针对此类员工，医院可以承诺其在培训回来后给予更高的显性收益，同时承诺其独立带组、职位晋升及更好的工作平台等隐性收益。

（4）α＜α′，β＞β′，γ＜γ′，新单位开出更高的固定收益和更大的隐性收益系数，而产出激励系数相较原单位没有优势。这说明这类员工既看重个人发展机会等隐性收益，又不愿意承担风险，希望获得更高的稳定的固定收益。针对此类员工，医院可以承诺其在培训回来后给予较高的固定收益和较好的隐性收益。

（5）α＞α′，β＜β′，γ＞γ′，新单位在固定收益和隐性收益上没有特别的优势，但提供更好的产出激励。这说明这类员工更看重产出激励，愿意承担较大风险，对于固定收益和个人发展平台机会等隐性收益不太看重。针对此类员工，医院可以承诺其更高的产出激励。

（6）α＜α′，β＜β′，γ＜γ′，新单位开出的固定收益低于原单位，但提供更大的产出激励系数和隐性收益系数。这说明这类员工既看重个人发展机会等隐性收益，也愿意承担一定的风险，希望获得更高的收益分成。针对此类员工，医院可以承诺其职位晋升、独立带组或提供更好的平台等隐性收益，同时提高其收益分成比例。

（7）α＞α′，β＞β′，γ＜γ′，新单位在固定收益和产出激励方面并没有特别的优势，但提供更好的隐性收益。这说明这类员工更看重个人发展机会等隐性收益，对于显性收益不太看重。针对此类员工，医院可以承诺其独立带组、职位晋升为其提供更好的平台等隐性收益。

4 结论、启示和展望

本文基于委托代理理论，构建了以医院为委托人、医生为代理人的能力激励模型，分别在信息对称和非对称条件下对医生能力激励模型进行了均衡比较分析，并得出以下结论：医院让看重隐性收益、能力强又重视提升的医生去进修和培训更有效，医生能力提升量更大，医院期望收益也更高；对称信息条件下医院的期望效用大于非对称信息条件下的期望效用，可以通过雇佣风险规避程度比较低的医生来降低信息成本；医生获得能力激励后其保留收益增加，当其显性收益或隐性收益任何一方无法获得满足时都有可能选择跳槽。

本文具有如下管理启示：

首先，建议医院改变以单一经济激励为主的方式，丰富和创新激励手段。医院可以构建和谐的组织文化氛围，增强医生的归属感和责任感。同时，医院也可以创造条件让医生有施展才华和抱负的机会和平台，从而实现其自我价值的提高。

其次，根据医生的个性化需求及特质，设计行之有效的激励机制。针对风险规避程度比较高的医生可以增加其固定收益比重、减少其风险产出激励，反之亦然。为了提高医院的期望效用需要尽可能雇佣隐性收益系数较高而风险规避程度较低的医生，即愿意承担风险又对隐性收益比较看重的医生。在无法改变内因的条件下，尽量雇佣踏实努力或者才能突出的医生，并创造条件让医生发挥才能，从而提高医院的期望收益。

最后，医生获得能力激励后其保留收益增加，有跳槽的动机。建议医院在签订激励合同时设计一些可以根据医生选择来判断医生类型的条件，也可以在日常的问卷调查中得出医生跳槽的倾向性，从而有针对性地采取一些措施减少医生跳槽的可能性。

本文尚存在一些不足之处。从公立医院的组织属性来看，既有经济属性又有社会公益性，本文仅考虑了医生获得能力激励后给个人带来的显性和隐性收益，未考虑医生由此带来的社会效益。未来的研究会考虑到其社会效益的部分，加入社会效益指标考核体系。另外，本文仅对医生获得能力提升后可能跳槽的情形及医院的应对措施进行了讨论，并未对其进行建模分析，如何更加准确地分析这一问题也是未来研究的方向。