刘文聪 姜小良

1 临床资料患者男，43岁，于2018年12月21日因“反复左侧腰痛3月，加重2 d”入院。患者于6月余前因左输尿管结石于外院行输尿管镜钬激光碎石和双J管置入术，术后33 d拔除双J管。体格检查示腹部平软，无压痛，左肾区叩痛，右肾区和双侧输尿管走形区无压痛。尿常规白细胞(++)。泌尿系统彩色多普勒超声示左肾中度积水；CT尿路造影(CTU)示左肾中度积水，左上半尿路未显影；静脉肾盂造影(IVP)120 min延迟摄影示左肾盂显影，远端输尿管不显影；逆行输尿管造影示靠近肾盂输尿管交界处的近端无造影剂进入。患者诊断为左输尿管肾盂交界处闭锁，根据IVP和逆行输尿管造影估计闭锁段长度约为5 mm。患者经抗感染治疗后复查尿常规示白细胞(-)，中段尿培养无细菌生长。于2018年12月27日行截石斜卧位双镜联合左肾盂输尿管交界处闭锁钬激光内切开双J管置入术。患者取截石位，行左侧输尿管镜下探查，经尿道、输尿管口入镜至输尿管上段见斑马导丝折返，沿斑马导丝继续入镜至靠近肾盂输尿管交界处，斑马导丝无法通过，检查管腔近端及其周围未见输尿管通道，为盲端；将手术床向右侧倾斜30°，使患者呈截石斜卧位，建立F16经皮肾通道，见肾盂尿液色泽清亮，取样送细菌培养，输尿管镜经鞘进入肾盂顺行检查至输尿管交界处，斑马导丝无法通过，管腔周围及其远端未见通道，为盲端，进一步明确诊断为肾盂输尿管交界处闭锁；此时助手以另一输尿管镜从尿道经膀胱进入左侧输尿管至盲端，以F5输尿管导管抵及输尿管盲端并使肾盂输尿管交界处闭锁位置保持向肾盂的张力，嘱麻醉科医师调节潮气量以降低呼吸动度，通过经皮肾通道观察肾盂输尿管交界处闭锁位置，以输尿管导管为中心，用钬激光(功率10 W)切开闭锁部位至可通过输尿管镜前端并予以扩张，切开深度在深浅肌层之间；在斑马导丝引导下放置F5双J管1根行内引流，解除尿道梗阻，经皮肾通道留置F14乳胶气囊管行外引流。患者于术后第7天拔除肾造瘘管，复查腹部X线平片(KUB)示双J管位置良好，次日出院。患者出院1个月后拔除双J管，复查IVP示左肾盂和输尿管显影良好。

2 讨 论泌尿系统感染、畸形、结石、医源性、恶性肿瘤等因素均可导致输尿管狭窄或闭锁，局部病因长期存在易引起输尿管管腔狭窄或连续性完全中断，即输尿管闭锁。输尿管闭锁除先天性因素外，主要由医源性损伤或反复炎症刺激所致，输尿管镜碎石术后并发输尿管狭窄或闭锁的发生率<2%，其中76%发生在术后5年内[1-3]。术前长时间结石嵌顿、术中输尿管黏膜损伤、假道形成、穿孔、断裂、撕脱等均可增加术后输尿管狭窄或闭锁风险[4]，临床表现为输尿管梗阻症状。明确诊断主要依据影像学检查和输尿管镜检查。本例患者因输尿管镜钬激光碎石取石术后发生肾盂输尿管交界处闭锁，表现为左侧腰痛，通过术前影像学资料和术中输尿管镜检查明确诊断，考虑其病变过程可能是输尿管发生术后狭窄并逐渐闭锁。

既往输尿管狭窄或闭锁的治疗以病变段切除后行端端吻合术或予输尿管替代手术为主，但术式创伤较大，并发症多，再狭窄发生率高，现已逐渐被腔内手术替代。腔内手术治疗输尿管狭窄或闭锁因其创伤小、安全、疗效好等优点而被推广。输尿管气囊扩张法具有安全、有效、损伤小、恢复快、学习曲线短、易于推广等优点，常用于输尿管轻度狭窄的患者[5]，也常用于肾孟输尿管交界处狭窄的患儿[6]，但其远期疗效不理想，较易发生再狭窄，使其较少应用于狭窄段较长的输尿管狭窄或输尿管闭锁患者。于输尿管镜直视下直接扩张狭窄部，可在明确狭窄部位的同时给予治疗，但此法具有盲目性，对于输尿管闭锁患者不宜采用。

术前准确判断患者输尿管狭窄或闭锁的病因、程度和肾功能是治疗成功的关键。肾积水程度对预后的影响较大，中度及以下的肾积水患者术后疗效较好。然而，输尿管镜下治疗也有其局限性，对狭窄段较长、狭窄程度较重、输尿管周围严重纤维化的患者不主张行输尿管镜下治疗，而肾功能较差、有重度肾积水或肾皮质菲薄者则属相对禁忌。本例患者病程较短，为中度肾积水，肾功能指标无明显异常，闭锁段长度5 mm左右，闭锁位置高，因此便于行双镜联合顺行内切开术。

研究认为，输尿管镜直视下行输尿管扩张结合双J管内引流治疗因创伤引起的输尿管狭窄有效率可达80%，但远期再狭窄率高。输尿管镜直视下行输尿管狭窄内切开，可获得满意疗效，输尿管内切开方式有冷刀、电刀、钬激光等，各具优缺点。有研究[7]结果显示,腔内电切联合气囊扩张治疗输尿管狭窄，减少了操作步骤和热损伤范围，对肾盂输尿管交界处的狭窄疗效较好。钬激光内切开治疗输尿管狭窄可使组织凝固、汽化，止血作用良好，热损伤小，瘢痕形成少，再狭窄发生率低，已成为目前常用的治疗输尿管狭窄或闭锁的方法之一[8]。孙颖浩等[9]报道输尿管镜下钬激光内切开术治疗肾盂输尿管连接部狭窄具有安全、有效、微创和再狭窄发生率低等优点。刘冠炤等[10-11]应用顺行联合逆行输尿管硬镜治疗肾盂输尿管连接部闭锁患者，证实该方法安全、创伤小、再狭窄发生率低、疗效满意，中期随访结果支持其可作为治疗肾盂输尿管连接部闭锁的一线方法，但对闭锁段长度>10 mm或多节段狭窄或闭锁的患者疗效不理想。本例患者输尿管镜检查发现输尿管上段完全闭锁，为解除梗阻、保护肾功能，予行截石斜卧位建立经皮肾通道上下联合双镜操作，在逆行输尿管导管引导下，顺行用钬激光切开盲端后放置双J管引流。内切开深度在深浅肌层之间，起到松解粘连的作用，可减少尿液外渗和瘢痕形成。术中常规取闭锁近端尿液做细菌培养和药物敏感试验。术后给予合理的抗感染治疗，减少因感染而导致的再狭窄发生。

综上所述，输尿管闭锁发病率较低，除了先天性因素以外，多为医源性损伤后反复炎症、瘢痕所致；术前检查常误诊为输尿管狭窄，需要结合CTU、IVP、逆行输尿管造影甚至术中输尿管镜检查以明确诊断。可通过手术恢复输尿管连续性，解除输尿管梗阻，手术方式根据病因、闭锁段位置和长度等进行个体化设计。对于肾盂输尿管交界处或上段输尿管闭锁，可通过截石斜卧位经皮肾联合输尿管镜钬激光内切开上下并扩张闭锁部位，可留置双J管。截石斜卧位经皮肾联合输尿管镜钬激光内切开治疗肾盂输尿管交界处或上段输尿管闭锁安全、有效，值得临床推广。