乐 飞，李健文

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海市微创外科临床医学中心，上海 200025）

1993年，美国LeBlanc等[1]首次将腹腔内补片修补术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)用于腹壁切口疝治疗，开启了腹腔镜腹壁切口疝修补(laparoscopic ventral and incisional hernia repair,LVIH)新模式，同时改变开放手术的修补层次，引入腹腔内修补的新思路。IPOM具有最佳力学原理、无需分离腹壁组织、手术操作简化、切口并发症明显下降等优势，在全世界迅速推广和普及。早期的一些技术难点，如粘连分离、缺损关闭、补片固定等逐一得到解决[2]。手术指征、缺损分类、手术步骤、边缘疝处理等关键问题也随之达成共识[3-4]。近年来，各类组织结构分离技术又使其适应证得到扩展[5]。经多年发展，IPOM疗效得到验证，已成为LVIH的主流术式。部分开放手术、杂交手术也开始采用IPOM方法。

微创腹膜外修补理念的提出

随着IPOM在临床普及，其并发症也受到关注。技术相关并发症如肠管损伤、膨出、血清肿、慢性疼痛等，经过技术改进已完全可控。补片相关并发症如感染、肠粘连、肠梗阻、慢性肠瘘等，大多在远期发生，且后果严重，预见性较差。与技术相比，材料学进展略显滞后。IPOM快速发展20年后，补片相关并发症发生逐渐显露，越来越受到重视。补片相关并发症真的与补片有关吗？规范技术能否降低其发生率呢？尽管有很大争议，但从材料学角度分析，现阶段补片确有提升空间。无论补片植入哪个层次，都有可能出现并发症，但腹腔内并发症发生严重程度更高。由此，部分外科医师提出“腹壁问题应由腹壁来解决”。这是否意味着腹壁切口疝又要回到开放术式的年代吗？近年来，以欧洲一些外科医师为代表，在致力于回归“腹壁”的同时，又不愿放弃腹腔镜技术带来的获益，提出许多微创腹膜外修补概念和理论，掀起LVIH新一轮革新。目前开放手术各修补层次，都可通过对应的腹腔镜手术或腹腔镜辅助手术来完成。随着技术探索和经验积累，有些腹腔镜腹膜外术式正走向成熟。

微创腹膜外修补的历史和现状

事实上，腹腔镜腹膜外修补术并不是新技术。2000年，就有经腹腹膜前修补(transabdominal preperitoneal,TAPP)全腹膜外修补术 (totally extraperitoneal，TEP)治疗腰疝、半月线疝等腹壁疝的报道[6]。初衷只是技术上可行，并不针对腹腔内修补而有意为之。2003年，印度Chowbey等[7]报道了腹腔镜腹膜外修补术。选择性对18例原发性腹壁疝和16例切口疝进行治疗，目的正是为了避免肠粘连、肠瘘等腹腔内并发症发生。总体疗效较好，但存在腹膜撕裂、补片外露等情况，复发和补片感染各有1例发生。2011年，国际内镜疝协会(International Endohernia Society,IEHS)第5届年会在我国苏州召开，着手制定《腹腔镜腹壁切口疝诊治指南》，并于2014年正式发布[4]。其中介绍腹腔镜腹膜外修补术。指出该术式在经验丰富的情况下是安全的。但对技术要求高、手术时间长，可作为下腹部、中小腹壁切口疝的腹腔镜治疗选项。

腹腔镜腹膜外修补术真正兴起约在2015年。德国Reinpold[8]在Schumpelick主编的德文版《疝外科学(第5版)》中率先提出微创小切口肌后/腹膜前修补术即MILOS(mini/less open sublay)技术。2017年，Schwarz等[9]在MILOS基础上报道了腹腔镜辅助MILOS(E-MILOS)技术。两种术式的本质是小切口或腹腔镜辅助Sublay修补。Sublay是开放手术最理想的术式。MILOS/E-MILOS既保留微创特性，又有合理的修补层次，也取了一个好听的名字，MILOS是爱琴海上小岛的名字。MILOS在欧洲尤其是德国受到推崇，至2019年已有近千例报道[10]。此后，E-MILOS又从腹腔镜辅助衍化为全腹腔镜TEP。借用腹股沟疝TEP经验，在下腹部建立腹膜外间隙，形成由下往上的视野进行脐疝、白线疝等中线部位腹壁疝修补。有术者称之为反向TEP(r-TEP)，为避免与机器人TEP混淆，也可用re-TEP表述。更多文献则使用e-TEP(enhanced view-TEP)简称。e-TEP即视野强化的TEP，早在2012年就有报道[11]，初期用于复杂腹股沟疝的治疗。2018年，美国Belyansky等[12]将e-TEP概念用于全腹膜外腹壁切口疝修补的描述。“e”用词形象，意味着镜头不再局限于脐孔，与手术区域保持足够距离，视野可向各个方向拓展。2019年，IEHS在其《指南》更新版[5]中将e-TEP作为全腹腔镜腹壁切口疝肌后/腹膜前修补术的总称。e-TEP和开放Sublay是同一层次，指肌后或腹膜前间隙。国内有学者将其简称为TES(totally endoscopic sublay)[13]，合乎情理。

腹腔镜辅助腹白线重建术

e-TEP开展同时，TAPP治疗腹壁切口疝也在同步进展。TAPP借用IPOM经验，在腹腔内分离粘连，关闭缺损，进行后层组织结构分离，如腹横肌松解术(transversus abdominis release，TAR)等复杂操作。适应证比e-TEP更广，条件是必须保留足够的腹膜瓣以完整覆盖补片。TAPP用于腹壁切口疝时名称各异，未完全统一。TAPP镜头位置不受限制，不存在视野强化“e”概念。2016年，Yang等[14]应用TAPP治疗腹壁切口疝，取名为PPOM(preperitoneal onlay mesh)，即腹膜前补片平铺术，与腹腔内补片平铺术IPOM针锋相对。2017年，Yang等[15]发表了《从IPOM走向PPOM》，尽管有争议，但表达了观点。onlay原意指最浅的修补层次，开放前入路手术中代表肌前修补，腹腔镜后入路PPOM中则代表紧贴腹膜的腹膜前间隙。事实上，TAPP和e-TEP一样有腹膜前和肌后间隙之分。IEHS在指南中将腹壁切口疝TAPP统称为v-TAPP，将经腹肌后修补称为TARM(transabdominal retromuscular)。国内有学者将 v-TAPP称为 TAS(transabdominal sublay)，与TES相呼应。

e-TEP和v-TAPP都属于全腹腔镜腹膜外修补(L-Sublay)范畴，而全腹腔镜肌前修补(L-Onlay)技术也有相应报道。2015年，西班牙Bellido Luque等[16]报道21例L-Onlay修补术。2018年，在迪拜亚太疝年会上也作了同样报告，为强调缺损关闭的重要性，将该技术称为全腹腔镜肌前腹白线重建术(totally endoscopic supra-aponeurotic Linea Alba reconstruction，TESLAR)。2018 年，巴西 Christiano等[17]报道，48例L-Onlay修补术，取名为腹腔镜皮下肌前入路 (subcutaneous onlay laparoscopic approach，SCOLA)。这些方法均用于中线位腹壁疝合并腹直肌分离的治疗。

全腹腔镜修补技术上有一定难度，因此各类腹腔镜辅助技术应运而生。上述MILOS/E-MILOS的本质就是腹腔镜辅助Sublay技术。Sublay层次较深，经辅助小切口进行腹膜前间隙操作有一定困难。为简化操作，2016年，德国 Köcherling等[18]报道腹腔镜辅助Onlay技术，取名腹腔镜辅助腹白线重建术 (endoscopic-assisted linea alba reconstruction，ELAR)，用于脐疝、上腹壁疝合并腹直肌分离的治疗。Onlay层次较浅，可通过更小的辅助切口完成手术。Onlay需分离皮瓣，术后切口并发症发生率略高，临床大多用于Sublay困难的病人。但对于某些特殊病人，如产后腹直肌分离，ELAR则有一定优势。产后腹直肌分离病人年龄轻，美观要求高，可能有生育需求。IPOM会干扰腹腔，e-TEP、v-TAPP等有技术难度，MILOS需较大的辅助切口。因此，ELAR是合理的选择[19]。年轻女性皮瓣血供足，自身组织强，Onlay术后皮瓣相关并发症发生的可能性较小。

事实上，ELAR本质更像是小切口开放Onlay术。腹腔镜辅助仅用于提供更好的手术视野，并不需建立气腹，类似于甲状腺Micoli术。2018年，Gernot等[20]将这种术式命名为MILAR，即微创腹白线重建术。手术方法与ELAR大致相同，区别在于皮瓣拉钩上增加照明灯，可直接照射手术区域而不需通过腹腔镜头。M(微创)代替E(内镜)，反映现代疝外科的理念更新，不再纠结于开放、腹腔镜辅助还是全腹腔镜，而是更注重个体化治疗，更强调从腹腔镜治疗向微创腹壁功能重建的方向演变。

治疗腹壁切口疝的两条主线

目前，开放和腹腔镜是治疗腹壁切口疝的两条主线，腹腔镜辅助作为补充。开放以Sublay/Onlay为主，腹腔镜以IPOM为主。随着各类腹腔镜腹膜外修补术的兴起，未来是否会改变LVIH格局已成为争议焦点。IPOM经历20多年发展，技术成熟，应用广泛，是现阶段LVIH的主流术式。IPOM独特的腹腔内修补优势是开放手术无法替代的，但对补片要求很高。“防粘连”应称为“组织隔离”补片。无隔离层补片或生物补片更需阐明其防粘连机制。材料凸显IPOM的缺陷，无关乎技术能否弥补缺陷。材料研发是当务之急，也是未来IPOM进展的唯一方向。腹腔镜腹膜外修补术力争以术式弥补材料缺陷，选择与开放手术相同的修补层次，在狭小的腹壁间隙内进行腹腔镜操作，对技术要求很高。目前，腹腔镜腹膜外修补术仍处于探索阶段，需与IPOM同样的历程来逐步完善技术。技术突破了，就可能像腹股沟疝TEP一样，初期饱受争议，举步维艰，最终却成为腹腔镜主流术式。新技术也会带来新的并发症发生，如未能在总体并发症方面建立优势，则弥补腹腔内并发症的初衷会受到质疑。

上述分析可能略显片面。事实上，如合理掌握手术指征，腹腔镜腹膜外手术有足够的发展空间。综观报道，腹腔镜腹膜外技术大多用于无手术史的原发性腹壁疝或小切口疝。IEHS[5]在指南中建议把腹壁疝和切口疝分开讨论，腹腔内和腹膜外的选择会变得简单。这也反映了目前现状。一方面，从简单的腹壁疝(脐疝、白线疝、腹直肌分离、腰疝、半月线疝等)着手，积累经验，提高技术后再向切口疝推广是明智的选择。另一方面，腹壁疝病人无手术史，更值得新技术尝试。切口疝病人是否愿意为切口而接受与开放手术修补层次相同但难度系数更高的微创手术呢？腹腔内和腹膜外修补原理不同，理应适用于不同人群。腹腔镜腹膜外与开放手术修补层次相同，应更多地进行比较，以考量腹腔镜腹膜外修补术除切口优势外的获益。

技术可以改进，术式缺陷则需要弥补。IPOM需要更理想的修补材料，腹腔镜腹膜外手术则需解决腹壁结构过度分离的问题。如何保护脐环、腹直肌鞘、中侧腹壁肌群链接等结构的完整性是核心问题，有待临床实践。外科医师用20年时间全面了解IPOM，不妨再用10～20年来等待腹腔镜腹膜外修补术的真实结果。

展 望

综上所述，LVIH的未来取决于材料和技术进展。材料领先，IPOM则独领风骚；技术完善，腹膜外修补会后来居上。外科医师更希望拥有完美的材料和技术，以提供多维化的个体化治疗。近年来，机器人腹壁切口疝修补术发展势头迅猛。目前美国实施率约为10%，每年以75%速度增长，为LVIH提供更广阔的发展空间。机器人腹壁切口疝修补术大大简化腹腔内操作，用于腹膜外修补也在探索发展，如机器人辅助、机器人TAPP、机器人TEP等。可预见的是，不管技术进展还是材料突破，基于腹腔镜平台的腹壁切口疝手术都会有更好的解决策略。