王存川，赵 鑫，杨 华

（暨南大学附属第一医院肥胖代谢外科，广州 510630）

随着经济发展和社会生活方式的改变，肥胖已成为严重威胁人类健康的全球性公共卫生问题。随着对肥胖问题认识的不断提升，减重手术也逐渐被接受和认可。越来越多的医师参与减重手术的临床和基础研究。

术 式

在数十年的临床实践过程中，减重手术术式不断革新。有些减重效果不佳、并发症发生较多的术式已被逐步淘汰，如可调节胃束带术、胆胰转流-十二指肠转位术。取而代之的是减重效果相对较好、并发症发生较少的术式，如腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、腹腔镜胃袖状切除结合十二指肠空肠旁路术 (laparoscopic sleeve gastrectomy with duodenal jejunal bypass,LSG-DJB)、迷你胃旁路(mini gastric bypass,MGB)或单吻合口胃旁路术(one anastomosis gastric bypass,OAGB)[1-2]。对于众多不同的术式，应如何选择，从而获得最佳效果，是值得思考的问题。当前减重代谢外科的主流术式有以下4个。

一、LSG

LSG最初作为超级肥胖(BMI≥50)病人的第一阶段手术，为第二阶段的手术作准备[3]。后来经调查研究和分析发现，大多数病人行LSG后可达到良好的减重和代谢效果，不需行二期手术，且其并发症发生少，操作相对简便，逐步成为减重代谢外科的独立手术[4-5]。LSG是切除胃底和胃大弯，以取得胃减容效果为主的手术。与LRYGB相比，LSG的操作相对简单，学习周期短，便于开展。术后并发症发生相对较少。该术式对消化道的改变不大，术后胃肠道符合人体结构，即使减重效果不好也有更多的补救措施。LSG技术具有直观性(非简单性)、安全性和非常好的近、远期效果，使其迅速普及，现已成为最受欢迎的减重术式[6-7]。当然，LSG也有不足，术后切缘出血、渗漏、狭窄和胃食管反流是主要并发症[8]。在实际操作过程中，严格按照《腹腔镜袖状胃切除术操作指南(2018版)》[9]，力求手术操作规范化、标准化、精细化，可有效避免和减少不良反应及并发症的发生。

二、LRYGB

LRYGB是在胃的近端建立一个小胃囊，限制食物的摄入量；另一方面通过远端空肠和胃小囊吻合，使食物绕过大部分胃、十二指肠和第一段空肠，极大地控制食物摄入和吸收，从而达到减重目的。同时可很好地缓解相关代谢疾病[10]。对于大多数病人，LRYGB可缓解或显著改善高血压、血脂和糖代谢异常，以及阻塞性睡眠呼吸暂停、关节炎、压力性尿失禁、头痛、充血性心力衰竭和抑郁症[11]。术后近期并发症发生主要是消化道漏、出血、静脉血栓栓塞、吻合口狭窄、内疝与肠梗阻。术后远期并发症发生主要是吻合口溃疡、倾倒综合征、胆管结石、营养不良。LRYGB作为减重手术的金标准，关键在于小胃囊的制作，胆胰支、营养支长度的确定，以及精准确切的切缘吻合和系膜裂孔的关闭。建议在操作过程中严格遵守《腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 版)》[12]。

三、LSG-DJB

LSG-DJB是一种新型的减重手术，是垂直胃袖状切除术和近端肠旁路术的结合，理论上有较强的抗糖尿病作用[13]。LSG-DJB十二指肠空肠轴的旁路被认为增加LSG的代谢效应。与LRYGB相比，LSGDJB保留幽门的生理瓣膜，很少出现倾倒综合征和吻合口狭窄。LSG添加DJB增加操作的复杂性、时间和风险[14]。LSG-DJB发生的主要并发症是术后出血和渗漏(＜1.0%)。胃食管反流的发生率高于LRYGB，但边缘溃疡、狭窄、渗漏和倾倒综合征的发生率明显低于LRYGB。营养缺乏的发生在亚洲病人中较明显[15]。LSG-DJB造成的营养缺乏很难修正，而且不可逆。作为一种新的术式，可根据病人的实际情况进行综合评估，在知情同意的情况下谨慎开展。

四、OAGB

OAGB是在胃小弯侧建立一个长的管状囊，由一个宽而非限制性的吻合口连接到距Treitz韧带150～250 cm的空肠环上。与LRYGB或胆胰分流(biliopancreatic diversion，BPD)的减重效果大致相同，而且比LRYGB或BPD更快[16]，2型糖尿病和高脂血症的降低也与BPD相当[17]，已成为世界上第4大最常见的操作。2018年，进行4项随机对照研究、34项单臂队列研究和14项OAGB比较研究[18]。结果表明，早期并发症包括吻合口漏、切口感染、出血、吻合口狭窄和穿孔[19]。晚期并发症包括边缘性溃疡、肠梗阻、营养不良和胃食管反流(包括胆汁反流)[17]。作为一种新兴的主流术式，因其良好的减重效果而得到广泛推广，但不良反应及并发症发生也不可忽视。术前需综合考虑不良反应及并发症发生的影响。术中应根据病人的体重及营养习惯确定胆胰支的长度[20]，术后应定期随访，注意补充铁和维生素 B、D。

术式选择

一、LSG的适用范围

对于单纯性肥胖、低 BMI(27.5≤BMI＜32.5)、儿童及青少年[21]，或肥胖合并多囊卵巢综合征、合并呼吸睡眠暂停综合征等轻症病人,建议行LSG。对于超级肥胖或病情较重的病人，可先一期行LSG，待体重下降、症状缓解后，视具体情况考虑行二期手术[3]。女性病人，特别是育龄女性，由于有生育需求，选择手术方式必须考虑术后影响，尽量减少营养不良发生的可能。由于减重手术后摄食和(或)吸收减少，可导致营养不良。术后病人可出现多种维生素、蛋白质、矿物质等营养素和电解质缺乏，尤其是维生素D、叶酸、维生素B12、铁的缺乏。对于这类病人建议选择LSG[2]。对于有胃癌家族史的病人，或自身有萎缩性胃炎、慢性溃疡及幽门螺杆菌感染等癌前病变的病人，由于LRYGB残留的大胃囊无法行胃镜检查,增加早期胃癌发现的难度,建议行LSG。

二、LRYGB的适用范围

对于肥胖合并2型糖尿病的病人，可根据ABCD[A(年龄，age)、B(BMI)、C(C-肽)、D(病程，duration)]评分[22]，评估术后糖尿病的缓解率。对于病程短、胰岛细胞功能尚可者，建议行LRYGB[23]。由于LSG术后会增加胃食管反流症状以及食管炎，故对于合并反流性食管炎的病人建议行LRYGB。对于有Barrett食管和严重胃食管反流的病人应考虑行LRYGB[24]。对于LSG后出现复胖或胃食管反流的病人，建议选择LRYGB作为修正术式[25]。对于超级肥胖病人，建议行一期或二期LRYGB[3]。

三、LSG-DJB的适用范围

由于LSG-DJB操作复杂、手术时间长和风险较大[26]，对于基础疾病较多、身体条件差的病人不适用。对于2型糖尿病控制不良但基础状况较好的病人，建议行LSG-DJB[1]。由于LSG-DJB可行内镜检查，对于有胃癌家族史或癌前病变者,为避免增加残胃癌发现的难度，建议行LSG-DJB。

四、OAGB的适用范围

OAGB可用于符合规定营养补充要求的肥胖和超级肥胖者[1]。由于OAGB的晚期并发症发生有营养不良及胃食管反流(包括胆汁反流)的风险[17]，所以儿童、青少年、育龄期女性及合并胃食管反流的病人不宜采用。对于单纯性肥胖及低BMI病人，应根据其体重及营养习惯慎重考虑。

小 结

没有一种术式可适用于所有病人。唯有综合考虑，合理选择术式，才能达到最好的效果。在临床实践中，术者必须根据病人的实际情况,确定最有利的术式。减重代谢外科快速发展，手术数量和质量稳步提升，手术方式也在不断变化更新。如何选择合理的术式是术者必须考虑的问题。医疗器械的更新换代和医学理论的进步发展，为减重代谢外科的发展注入了强大动力，使减重代谢手术的应用范围逐步扩大，手术方式不断更新。从单纯减重到减重与缓解代谢病并存，从传统多孔腹腔镜手术到减孔甚至单孔腹腔镜手术，从只关注临床效果到临床与基础相结合，从术者操作到机器人手术等[26]。随着理论研究的深入和医疗器械的更新，减重手术将向着更精准、更微创的方向发展。手术方式也逐步向规范化、标准化、精细化发展，术式的选择也将更规范合理。