高兰，郭桂丽，明晓峰，吴川杰

本文背景：

吞咽是将食团从口腔经咽、食管输入胃内过程中所发生的连续且复杂的反射活动，反射中的任何一个环节出现问题便会影响吞咽活动的完成，导致吞咽障碍。脑卒中具有致残率高、致死率高的特点，而吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，如何解决此类患者的进食问题一直是医护人员重点关注的问题。间歇性经口至食管管饲是在患者进食前将胃管经口腔插入食管上中段，进食后拔出胃管，呈间歇性，根据患者的饮食规律给予患者必要的营养物质，逐渐在脑卒中吞咽障碍患者中开展。但是，该管饲方式的优势目前并未被患者及家属甚至医务人员充分认识，在临床推广应用时受到一定限制。

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，其发生率为37%～78%[1]，若得不到及时有效的处理，约40%的患者会发生误吸性肺炎[2]，而误吸性肺炎发生30 d后患者死亡率为21%～30%[3]，其亦可导致脱水、体质量减轻、营养不良等并发症，进而降低患者的生活质量[4]。临床医护人员需要对脑卒中吞咽障碍患者进行综合评估后选择合适的管饲方式以进行代偿。对于伴有严重吞咽障碍的患者，现通常选择留置鼻胃管、经皮内镜下胃造口术或肠造口术等方式以满足机体对营养物质的需求。但有研究报道，长期通过鼻胃管方式管饲会导致患者口咽运动受限、胃食管反流、吸入性肺炎等并发症[5]，且常因固定方法欠妥、约束无效、不耐受置管等原因而发生非计划性拔管[6]；经皮内镜下胃/肠造口术虽然相对安全，可用于长期营养支持，但这一过程却是有创的，存在出血、感染、腹泻和导管移位等并发症发生风险[7]。为此，有研究者应用间歇性经口至食管管饲（intermittent oralesophageal tube feeding，IOE），发现至患者完全过渡到经口进食，其不仅能降低误吸、肺部感染的风险，改善患者吞咽功能[8]，而且不会加重与管饲相关的反流性疾病[9]，是一种更安全的管饲方法，已逐渐在脑卒中吞咽障碍患者中应用。然而，医务人员尤其护士作为患者住院期间摄食的关键管理者，其目前对该管饲方式的关注度并不够。故本文就IOE在脑卒中吞咽障碍患者中的应用进展进行综述，以期为脑卒中吞咽障碍患者提供科学的管饲方法。

1 IOE的提出及应用

1985年，FUNAHASHI等[10]首次对患有严重神经系统疾病伴吞咽障碍的患儿应用Nelaton导管（6-7号），经口送至胃内间歇性给予营养支持，结果显示，经口置管的患儿误咽现象降低了50%，留取咽培养绿脓杆菌阴性，发热持续天数减少，营养状况也得到改善，所以认为对有吞咽障碍的患儿可尝试使用该方法。1988年，CAMPBELL-TAYLOR等[11]在应对拒绝使用鼻胃管或胃造口术且咽反射减弱的吞咽障碍患者时，采用IOE的方式，结果显示，所有患者配合完成了治疗，依从性良好。随之，国内外学者陆续将IOE在急、慢性脑卒中吞咽障碍患者中开展，其已成为促进吞咽功能恢复、为患者提供营养物质的有效方法[12-14]。此外，IOE在口腔癌及舌癌术后[15]、肌萎缩性脊髓侧索硬化症[16]、延髓背外侧综合征[17]等所致吞咽障碍患者中也有应用，但目前并没有足够的证据支持其效果。

2 IOE在脑卒中吞咽障碍患者中应用的要素

2.1 实施者 目前IOE的实施者可以是物理治疗师、语言治疗师，也可以是护理人员，并没有明确的界定。国内有随机对照试验提出，实施IOE的护理人员需要有学士学位，因干预场所是在康复中心，所以要求具备5年以上的康复护理经验[18]或神经内科1年以上的临床护理工作经验[14]，以确保患者安全，但其是否影响置管成功率尚不知晓。此外，有研究建议首次置管需在吞咽造影检查（VFSS）下进行，以明确置管长度及位置，之后置管可由治疗师或护士进行；或在操作过程中交代具体步骤及注意事项，待患者或其主要照顾者掌握动作要领后可自行置管[8，12]，这既符合《中国卒中吞咽障碍与营养管理手册》[19]中提到的多学科管理团队，即要求家属及照顾者对吞咽障碍患者给予喂食、吞咽提醒和帮助的内容，又为出院患者提供了不同于常规留置鼻胃管的另一种代偿进食方法，对患者及家属而言无疑是有利的。

2.2 导管选择 对于置入导管的选择，国内以郑州大学吞咽障碍研究所研制的曾氏口腔营养管为主，其材质为硅胶管，管长40 cm，内径5.4 mm[17]，其前端有一个注食器接头，末端具有光滑的球冠形外表面，管壁有一个连通内、外管壁的孔，食物通过该孔进入食管。曾西等[20]在其出版的《实用吞咽障碍治疗技术》中描述到，口腔营养管内可装有探测CO2浓度的传感器，置管时可通过探测CO2浓度直接判断食物是否误入气道（气管内CO2浓度明显高于食管内CO2浓度为误入气道），以便于医护人员安全置管。国外应用较多的是Nelaton导管（8-12 Fr，有效管长36 cm）或者传统的胃肠管（8-12 Fr）[12]。各研究虽在导管选择上有所不同，但均未见因导管材质问题而影响管饲效果或产生并发症的相关报道。

2.3 实施对象 既往研究中要求实施对象基本符合以下条件：洼田饮水试验3级及以上；咽反射障碍；意识清楚；理解IOE的操作过程；生命体征平稳；且排除有口、咽、喉、食管病变者[14，18]。韩国研究者在探索IOE成功的临床预测因素中发现，置管成功组患者的平均年龄为（60.1±10.0）岁，比置管失败组〔（67.1±12.6）岁〕年轻7.0岁；韩国版简易精神状态检查量表（K-MMSE）评估认知功能得分≥19.5分也是置管成功的预测因素，且不受单、双侧咽反射障碍的影响[21]。此外，也有研究者指出，使用口咽通气道能更准确地置管，缩短置管时间，对于意识水平低下或认知障碍的患者其可作为辅助工具进行置管[22-23]。因此，建议今后对脑卒中吞咽障碍患者选择管饲方式时，需考虑以上因素，以便科学地选择置管方式，解决患者进食困难的问题。

2.4 实施步骤 IOE目前尚无统一的操作流程。通过回顾文献，笔者对IOE的主要实施步骤整理如下：（1）插管前准备：协助患者取坐位或半坐位，若有假牙则取下，清除口腔分泌物，用温水润滑导管前端。对于咽反射敏感的患者，可在插管前用棉签蘸取2%利多卡因或丁卡因并对其咽喉部进行表面麻醉，然后再置管[24]。（2）体位要求：患者张口、头稍低向前倾，沿咽反射较弱或消失的一侧将导管缓慢插入口腔，至喉道时嘱患者配合进行吞咽动作，并顺势将导管送至食管中上段（25～30 cm）置于口角边缘。（3）插管成功的标准：置管后患者无明显咳嗽，呼吸平稳；导管末端置于水中，呼气时没有规律气泡溢出；嘱患者发“yi”音，声音清晰[25]；若出现声音改变、剧烈咳嗽或有窒息的迹象、严重呕吐反射则为置管失败，需重新置入。（4）置管成功后，连接注射器，将水、食物、药物等物质通过导管推注至食管中上段，个性化制定每餐的进食量，遵循少量多餐的原则，一般每天插管4～6次，每次进食量为250～350 ml，注食速度控制在50 ml/min为宜[26]。（5）管饲结束后，需将导管尾端折起，指导患者深呼吸，在呼气结束后迅速拔出导管，并保持30 min左右的坐位姿势，防止食物反流。（6）取出的导管可用温水或等渗盐水[16]冲洗并晾干后备用，一人一管，定期更换。

3 IOE在脑卒中吞咽障碍患者中的作用

3.1 降低脑卒中吞咽障碍患者并发症的发生率 不同于留置鼻胃管管饲方法，IOE与正常的口腔进食路径一致，可在非管饲期保持食管括约肌闭合，导管不需要进入胃内，也就不影响贲门括约肌的功能，减少了吞咽障碍患者出现并发症的概率。刘美青等[14]探讨了IOE对脑卒中吞咽障碍患者的应用效果，其将50例脑卒中吞咽障碍患者随机分为鼻饲管留置喂食法组（n=25）和IOE喂食组（n=25），管饲物质相同，干预2周后发现，IOE喂食组没有并发食物反流、吸入性肺炎的患者，并发口鼻咽喉黏膜溃疡及呃逆的患者各1例，而鼻饲管留置喂食法组发生上述并发症的患者分别有4、1、5、4例，IOE喂食组并发症总发生率（8%）明显低于鼻饲管留置喂食法组（56%），差异有统计学意义（P＜0.05），JUAN等[18]也得出了类似的研究结果。此外，李和平等[24]应用IOE对运动神经元病所致吞咽障碍患者进行干预，4周后发现，观察组患者营养状况较干预前有所改善，肺部感染发生率由干预前的56.0%下降至干预后的28.0%；对照组患者营养状况虽有所改善，但肺部感染发生率反而由干预前的52.0%上升至干预后的68.0%。因此，IOE不仅能预防吞咽障碍所致并发症，而且对于已发生并发症的患者而言，其可作为替代传统留置胃管的方法，今后可作为符合条件的吞咽障碍患者的管饲方式，以降低其肺部感染等并发症的发生率。

3.2 改善吞咽功能，早日恢复经口进食 脑卒中后吞咽障碍是因吞咽相关的中枢部位或神经受损，使调节吞咽的一个或多个阶段神经损伤而导致进食困难的一组临床综合征，多表现为口腔咽部吞咽肌麻痹、咽反射减弱或消失、喉升高困难、环咽肌顺应性降低等症状[27]。而IOE在反复插入和拔出导管的过程中增加了对吞咽相关肌肉群的刺激，诱导吞咽动作，利于激发吞咽反射环路，同时训练喉部肌肉力量，从而改善患者吞咽功能。KANG等[13]通过回顾性研究分析了IOE对脑卒中吞咽障碍患者的治疗效果及并发症的影响，有17例患者进行IOE，在2周或更长时间的后续随访过程中发现64.7%的患者（11例）经VFSS判断其可以吞咽具有一定黏度和质地的食物而不发生误吸或堵塞；改为完全经口进食的患者IOE的平均时间为（36.1±17.6）d，平均年龄为（56.3±21.7）岁，不能改为完全经口进食的患者IOE的平均时间为（54.8±38.5）d，平均年龄为（72.2±15.4）岁。说明较年轻的吞咽障碍患者从IOE过渡到完全经口进食具有耗时短、成功率高等优势。

3.3 保留自尊，提高舒适度 美国护理专家KOLCABA[28]提出舒适是个人对缓解、安然和超脱的基本需求得到满足的结果，其水平影响患者的情绪、睡眠质量以及并发症的发生[29]。因此在新的医学模式下，提高患者的舒适程度是护理学领域需重视的问题。与传统留置胃管相比，IOE具有不影响患者美观、患者可自行解决吃饭问题、舒适度较高等优势。董小方等[30]在脑卒中吞咽障碍患者IOE体验的质性研究中提到，此方式虽然在插管时患者有点难受，但是可以接受；其不仅使患者更容易接受自己的外观，而且其呼吸过程也不会受到置管影响，避免了对鼻腔的刺激，减少了口鼻分泌物，对患者而言更有利于保持口鼻咽的卫生，故感觉较为舒适。由于可以自行解决吃饭的问题，这可能会增加患者对康复的信心，使其更积极有效地配合治疗，促进康复。

4 IOE在脑卒中吞咽障碍患者中应用存在的问题

虽然IOE已逐渐在临床推广使用，但仍存在以下问题：（1）目前多在意识清楚的患者中进行IOE，对认知障碍、昏迷等患者不提倡进行IOE，这可能限制了使用人群范围；（2）IOE虽避免了非计划性拔管的可能，但多次反复插管是否增加医务人员的工作量仍缺少相关数据报道，后续可设计观察性研究进行统计分析；（3）虽有前瞻性研究明确IOE对吞咽障碍患者的影响，干预周期为2～4周，但涉及随访的文献较少，更是缺少对家属或患者自行置管效果的调查，考虑与患者出院后去向不同有关，建议若患者居家康复，则以微信等[31]方式进行随访，若患者选择康复中心，则需与该中心的医务人员取得配合以维持IOE，但就目前国内医疗条件实现上述操作流程可能存在困难。

5 小结与展望

综上所述，IOE可降低脑卒中吞咽障碍患者并发症的发生率、改善患者吞咽功能、促进患者早日恢复经口进食，并可保留患者自尊、提高舒适度，深入了解IOE在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果能为患者提供科学的进食代偿方式，但该管饲方式最适宜人群、置管时间、出院后随访等内容尚不明确，限制了该管饲方式的推广使用。因此，进一步关注IOE的最适宜人群、置管时间和出院后随访工作，是未来研究的方向。

作者贡献：高兰进行文章的构思与设计、可行性分析，文献收集、整理，撰写论文；明晓峰、吴川杰进行论文、英文的修订；郭桂丽负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。