史宇兵，李中健，杨洪义，孙静，杨锋，董静，岳黎明，邓国荣，袁瑞华，6，王海芳，7

急性缺血性脑卒中是常见的脑血管临床急危重症，其发病机制是血栓或者从病变的血管壁脱落的动脉硬化斑块造成脑动脉急性闭塞，继而引起远端缺血脑组织发生不可逆的生理病理反应[1]。尽早除栓以开通阻塞脑血管对于提高急性缺血性脑卒中的治疗效果具有至关重要的作用[2]。各种除栓方法中，以直接抽吸取栓术具有最优的除栓效率、安全性和经济性，所以其代表着该病临床治疗的发展方向[3-4]。当前该技术在临床上处于试用阶段，制约其发展成熟及临床推广的瓶颈主要是对于所涉及的血流动力学机制还缺乏深入理解。

机电模拟体外实验是血流动力学研究中经过大量验证被证实为成熟有效的研究方法[5]。当前国际上已经广泛开展了对于直接抽吸取栓术取栓过程的模拟和相关取栓器材的性能评价及比较分析，国内尚无相关研究的报道。为了促进国内在该研究领域的发展，本文回顾了当前国际上采用机电模拟体外实验对抽吸取栓过程的血流动力学进行基础研究的相关研究进展，希望以此促进直接抽吸取栓术的发展成熟，提高我国急性缺血性脑卒中的治疗效果及可靠性、安全性。

本文创新点：

（1）总结了国际学术界关于急性缺血性脑卒中治疗所采用的机械取栓术的发展，指出直接抽吸取栓术代表了该领域的发展方向。（2）较全面地回顾了国际上应用机电模拟实验研究机械取栓术（尤其是直接抽吸取栓术）的研究进展，从不同取栓术的比较、不同抽吸取栓系统的性能比较、导管头的设计、抽吸操作模式的研究以及模拟血栓的制备等方面较详细地介绍了该领域的研究工作。（3）点评了当前相关研究中所存在的重临床参数观测、轻物理机制探究的不足，并对下一阶段的努力方向提出了建议。

1 急性缺血性脑卒中的主要临床治疗方法

临床上对于急性缺血性脑卒中的常用治疗方法包括静脉溶栓治疗和微创介入机械取栓治疗。使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗是目前获得美国食品药品监督管理局批准的作为唯一1级证据推荐的治疗方法，但是该方法的有效时间窗是在患者发病3 h内（最多不超过4.5 h），而绝大多数患者从发病到送至医院时，常已经错过有效时间窗[1-2]。近年来介入治疗在急性缺血性脑卒中患者中的应用得到了快速发展。基于一系列临床随机对照试验，国内外相关组织包括中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、美国神经介入协会标准和指南委员会等均推荐对大血管闭塞6 h内的患者施行机械取栓治疗[1，6-11]。目前，可反映机械取栓治疗发展里程碑的代表性技术是几代取栓工具的革新，其中包括第一代Merci取栓器[12-13]、第二代Penumbra负压抽吸取栓器[3，14]、第三代 Stentriever支架取栓器[3，12]。这些取栓工具均直接涉及机械部件与血栓之间的力学挤压和嵌合作用，在操作过程中均很容易产生次级血栓碎块脱落，堵塞下游更细的血管[12]。此外，遇到硬度大的血栓时，取栓操作常难以进行。而最新一代的ADAPT直接抽吸取栓器针对性地解决了上述问题[12，15-16]，其是在Penumbra负压抽吸取栓器的基础上，去掉了圆锥形分离碎栓头，将更柔韧的大内径导管直接推送到血栓附近进行抽吸，以提供足够的抽吸力，进而更快、更有效地吸出血栓。其操作过程完全基于抽吸作用而不是机械挤压和嵌合，使用中也很少造成次级血栓脱落从而阻塞下游血管。另外，负压抽吸不涉及第一代到第三代取栓器中的复杂机械结构，避免了机械故障影响手术的情况。因此，ADAPT直接抽吸取栓器与前三代取栓器相比，具有更安全、更可靠的天然优势。

当前国际和国内对于急性缺血性脑卒中的机械取栓治疗基本采用第三代Stentriever支架取栓器或者最新的ADAPT直接抽吸取栓器，有时候两者结合使用（称为SOLUMBRA）[17]。对于支架取栓和直接抽吸取栓术的临床使用效果，当前研究一致认为两者的血管再通率没有差别[4，18-23]；对于术后患者的神经功能恢复，大部分研究认为两种方法的效果相近[4，19，21-23]；从安全性的角度来看，研究认为直接抽吸取栓术优于支架取栓[18]。另外，相比于支架取栓，直接抽吸取栓术可以明显缩短手术时间[4，20-22]，取得更高的血管再通率[4，21-22]，而且每例患者可节省约20 000美元的治疗费用[4]。综合考虑，直接抽吸取栓术比支架取栓无疑具有更好的临床使用前景。

2 进行直接抽吸取栓术中血流动力学研究的必要性

有了广泛而坚实的基础研究，才能保障实际应用的顺利开展。为了推动直接抽吸取栓术的发展，一系列的相关基础研究成为研究人员必须着重和迫切进行的工作，这包括直接抽吸取栓术中的血流动力学分析、血栓的结构和性质及其对取栓过程的影响、介入导管的物理和化学性能及其对临床操作的影响、临床操作规程的优化等。其中对直接抽吸取栓术中的血流动力学分析和认识直接决定了将如何对相关手术器材进行优化设计以及如何改进临床操作规程以提高手术效果，这也是最迫切需要进行的重要工作。鉴于脑血管的狭小内径和复杂形状以及导管介入操作的高精细度要求，采取直接对患者进行在体试验并测量血流动力学参数是不切实际的。可行的研究方法包括：（1）对患者的脑血管血流状况和直接抽吸取栓过程建立数学模型，采用计算机仿真模拟其中的血流动力学变化；（2）构建符合患者脑血管血流状况和特征的机电模拟实验台来进行体外模拟实验研究，用透明材料如玻璃管模拟脑血管的几何形状，在相应的管路位置放置血栓块及加装流量和压力传感器和其他测量设备，以测量血流动力学参数和流场的变化情况。目前采用计算机仿真研究直接抽吸取栓过程存在较高的技术门槛，还没有很多这方面的研究报道。本研究主要回顾和评价了应用机电模拟对直接抽吸取栓术进行体外实验的相关研究进展。

3 采用机电模拟进行体外实验的优点

取栓术的临床应用研究采用对患者的临床观测数据，因而直接反映了取栓操作的综合治疗效果，但是这些数据常是多因素混合作用的结果，而且不可排除不同因素之间的相互干扰，所以不利于对不同取栓操作进行精确评估。这些因素包括：患者的个体状况存在差异；数据常来自不同的治疗机构，存在治疗水平、护理水平等方面的差异；即使在同一治疗机构内，不同医生的手术操作及效果也存在差异等。数据中存在的各种系统误差在很大程度上影响结果的有效性。而采用机电模拟体外实验，可以通过控制机电系统的运行参数，严格保证研究条件的同一性，从而消除临床研究中的系统误差。再者，机电模拟体外实验可以无限次重复，不同于临床研究完全受限于患者入院治疗的突发性。另外，临床研究中测量器材的使用和放置位置相当程度上受患者身体解剖结构的限制，造成很多测量无法进行。而在机电模拟体外实验中，可以根据研究需要在机电模拟实验台上灵活地安装各种测量设备和传感器，有利于研究人员有效地采集到更多其所需要的数据[5，24]。

4 相关研究进展

4.1 直接抽吸取栓术和其他机械取栓过程以及辅助操作比较的研究 由于机电模拟系统的上述优点，研究者在机电模拟系统上对取栓术进行了很多的比较分析[25-29]。TENNUCI等[25]在自建的机电模拟系统上比较了应用4 F导管的直接抽吸取栓术、应用一种由PEARCE等[30-32]发明的GPTAP导管头的直接抽吸取栓术以及基于Solitaire自膨支架的支架取栓术，结果表明，3种方法的血管再通率相近，直接抽吸取栓术所需的血管再通时间最短，采用4 F导管的直接抽吸取栓术造成较高的血栓碎块脱落发生率。CHUEH等[26]在颈内动脉和脑中动脉的机电模拟系统上对第一代Merci取栓器、第二代Penumbra取栓器、第三代基于Solitaire支架的支架取栓器、第三代基于Enterprise支架的支架取栓器、一种基于电致伸缩产生高频机械振动的波导探头的取栓器进行了比较，结果表明，这些取栓器的血管再通率分别为67%、83%、100%、17%、0；第一代Merci取栓器产生了最少的大血栓碎块。为了研究近端血流控制对取栓效果的影响，CHUEH等[27]在机电模拟系统上比较了球囊导管和抽吸作用对第一代Merci取栓器、第三代基于Solitaire支架的支架取栓器以及Trevor支架取栓器的取栓效果，认为采用球囊导管可以极大地减少直径超过1 mm的血栓碎块的数量，而且抽吸作用会进一步增大回流以减少远端血栓；在相同条件下，使用第一代Merci取栓器比使用支架取栓器需要进行更多次的重复取栓操作。MOKIN等[28]在自建的机电模拟系统上研究了脑中动脉M1和M2段栓塞情况下支架取栓结合常规导引导管、支架取栓结合球囊导管、支架-抽吸联合取栓以及直接抽吸取栓术的效果，结果发现，采用支架取栓结合常规导引导管和支架取栓结合球囊导管的血管再通效果相似；支架-抽吸联合取栓和直接抽吸取栓术的血管再通效果均明显优于支架取栓结合常规导引导管；支架取栓结合常规导引导管造成最多的血栓碎块脱落。钙化组织形成的脑血栓在急性缺血性脑卒中患者中比较少见，但是一旦发生则应用现有的取栓术所能达到的血管再通率通常很低。为了比较不同取栓操作对于钙化组织形成的脑血栓的取栓效果，JOHNSON等[29]用羊的松质骨切块混合羊的静脉血凝组织做成模拟的钙化血栓，用心血管手术中置换下来的钙化主动脉瓣膜和颈动脉斑块作为钙化血栓的代表组织，通过显微CT和组织学分析确认二者具有相近的机械性能；在此基础上模拟了钙化血栓阻塞脑中动脉M1段的疾病状态，并比较了球囊导管结合直接抽吸取栓术、球囊导管结合支架取栓、球囊导管结合支架和直接抽吸组合取栓、无球囊导管的支架和直接抽吸组合取栓共4种操作的取栓效果，结果发现，球囊导管结合支架和直接抽吸组合取栓是最有效的取栓方法。

4.2 不同抽吸取栓系统抽吸性能比较的研究 在直接抽吸取栓术的应用实践中，抽吸系统所能提供的最大抽吸负压和抽吸导管头处产生的抽吸力对取栓效果具有直接的影响。如果血栓被直接吸入导管并沿导管排出体外，那么导管内产生的最大流量也会影响抽吸取栓的效果。为了评价抽吸取栓系统的抽吸性能，FROEHLER[33]测量了三款负压抽吸装置（包括Penumbra公司的Max泵、Medallion公司的60 ml注射器、Control Medical Technology公司的Aspire泵）所产生的抽吸压力及分别作用于不同导管（包括Penumbra公司的041、Ace 064导管，Stryker公司的Catalyst 6导管以及Medtronic公司的Arc 061导管）所产生的抽吸力和抽吸流量，测试介质为水，结果表明，Aspire泵产生了27.58 in Hg（1 in Hg=3 376.85 Pa）的最高抽吸负压；Aspire泵作用于Ace 064导管产生了最大抽吸力。NIKOUBASHMAN等[34]基于力学平衡关系推导了抽吸导管应满足的最小管径公式，并与在猪身上进行的28次测量数据的推算结果相互验证。但是该研究存在力学分析错误，混淆了压力值和压力差值，所以结果的可靠性存在较大偏差。ALAWIEH等[35]回顾了194例使用Max泵和Engine泵的相关患者，这两种泵均是Penumbra公司的产品，前者可产生的最大负压为28.5 in Hg，后者可产生的最大负压为29.2 in Hg，结果表明，在相似的临床应用条件下，Max泵需要（27±21）min完成血栓抽吸，抽吸操作平均需要重复（2.8±1.9）次；Engine泵需要（20±17）min完成血栓抽吸，抽吸操作平均需要重复（2.2±1.6）次；而两者的并发症发生率和术后出血率并无不同，由此证实了高抽吸负压有利于提高手术效率。YAEGER等[36]用聚乙烯醇聚合物制作了人工模拟的血栓，在机电模拟实验台上比较测试了几种商用取栓抽吸泵（包括Penumbra公司的 Max泵、Jet Engine泵，Stryker公司的Stryker Medela Axs通用抽吸装置以及Microvention公司的Microvention Gomco 405泵）和一个60 ml注射器作用于几款大口径灌注导管（包括Penumbra公司的Neuron Max 088、Jet7、Ace64、Ace68、3Max、5Max导管，Stryker公司的Axs Catalyst 6导管以及Microvention公司的Sofia Plus导管）所产生的抽吸力，结果发现，Jet Engine泵所产生的抽吸负压最大，为28.8 in Hg；Jet Engine泵作用于Neuron Max 088导管产生了各种组合中最大的抽吸力（32.12 gf，1 gf=0.009 806 65 N）；导管内径越大则产生的抽吸力越大。一些研究者进一步将抽吸流量作为评价指标。SIMON等[37]测试了Penumbra抽吸泵和一系列BD公司和Medallion公司生产的不同规格注射器作用于Penumbra公司的041、4Max、054、5Max导管以及一个导通鞘管所产生的抽吸压力、抽吸力以及抽吸流量，用水作为测试介质，结果表明，相同抽吸压力下，导管内径越大则产生的抽吸流量越大；60 ml BD注射器产生的抽吸静压最高，为23 in Hg；60 ml BD注射器作用于导通鞘管产生了最大的抽吸力，为0.352 N。HU等[38]测量了Penumbra公司的Max泵在29 in Hg的抽吸负压下作用于几种不同导管（包括Penumbra公司的5Max、5Max Ace导管，Stryker公司的Dac 057导管以及Covidien公司的Navien 058导管）所产生的抽吸力和抽吸流量，测试介质为水，结果表明，采用5Max Ace导管产生了最大抽吸流量（245 ml/min）和最大抽吸力（18.25 gf）。这些基础研究提供了丰富的定量化知识以促进取栓术的发展，但是部分研究结果存在差异，而且有些研究存在对研究对象认识不清的问题。如KALLMES等[39]指出，在相当多的抽吸取栓过程中，血栓是被吸附在导管头，随着导管回撤被取出到体外的，而不是被直接抽吸进导管排出体外的，所以比较不同泵和导管组合产生的抽吸流量并不具有很大的实际意义。TONETTI等[40]基于对464例行直接抽吸取栓术的患者的回顾性研究，指出选用不同的大口径导管对于抽吸取栓术的手术效果影响不大，即分析单次操作血管开通率、血运重建的TICI评分、术后90 d的改良Rankin量表评分、术后90 d内死亡率等评价指标均没有发现明显差异。

4.3 新型抽吸导管设计的研究 机电系统体外模拟研究在辅助新型抽吸导管设计方面也发挥了重要作用。PEARCE等[30-32]设计了一种在导管头处形成螺旋流以实现非接触式抽吸的抽吸导管，并命名为Gwen Pearce（GP）抽吸取栓器；其设计思路是在导管头内径面用特制的钻加工出螺旋形的凹槽，使得抽吸过程中在导管头处形成较强的涡流，并借助于涡流实现非接触式取栓；研究者认为这样可以达到和采用球囊导管一样的减少远端血栓碎块的目的。TENNUCI等[25]、PEARCE等[31-32]在机电模拟系统上测试了GP抽吸取栓器的流量特性以及产生的抽吸力，检验了取栓效率和效果，评估了取栓过程对血管组织的影响，并与主流的支架取栓器和直接抽吸取栓器进行了比较，最终得出了GP抽吸取栓器的性能优于主流取栓器的结论。LONG等[41]介绍了一种名为R4Q的新型抽吸导管，并在机电模拟系统上测试了R4Q导管和一系列其他主流抽吸导管（包括Penumbra公司的Ace68、Ace064导管，Microvetion公司的Sophia Plus导管，Medtronics公司的Arc导管等）的流量特性和抽吸力；这些主流抽吸导管均是通过导引导管被推送到血栓处，而R4Q导管由一段短的前端抽吸导管和一条长的不锈钢控制丝组成，使用时通过控制丝将抽吸导管从导引导管中推送出去，使得抽吸导管的尾端和导引导管的头端首尾相连，类似于伸缩式拉杆天线各段的连接方式；测试结果表明，在相同抽吸压力等条件下，R4Q导管可以产生更大的抽吸流量；研究者还比较了在相同抽吸压力下，使用R4Q导管和Ace 68导管所能产生的抽吸力，所测试的R4Q导管和Ace 68导管的导管头内径分别为0.069英寸（1英寸=0.025 4 m）和0.068英寸，所产生的抽吸力分别为19.9 gf和17.4 gf；基于上述数据，LONG等[41]认为R4Q导管优于主流抽吸导管。

4.4 抽吸操作模式的研究 在机电模拟系统上进行的抽吸操作模式研究也很有启发意义。SIMON等[42]在机电模拟实验台上将Penumbra 5Max抽吸导管连接在Penumbra抽吸泵上以吸除合成聚氨酯材料做成的模拟血栓，通过操纵Penumbra抽吸泵的抽吸压力变化，比较了恒定抽吸压力下和周期性脉动抽吸压力下的不同取栓效率，结果发现，周期性脉动抽吸压力下的抽吸速度和血栓清除率均明显优于恒定抽吸压力。ARSLANIAN等[43]进一步通过机电模拟体外实验发现，在抽吸取栓过程中采用周期性脉动抽吸压力比采用恒定抽吸压力能够获得更好的单次操作血管再通率，同时减少次级血栓脱落阻塞远端血管的发生。BERNAVA等[44]回顾性分析了85名患者进行的100次直接抽吸取栓术的操作过程，发现当血栓的长轴和抽吸导管头端的长轴方向保持≥125.5º的角度时，取栓操作的成功率明显提高，该发现对取栓术的方案设计和操作规范均有借鉴意义。

4.5 血栓特性的模拟研究 血栓是取栓操作的实施对象，所以对血栓特性的模拟是实验室研究的重要课题。CHUEH等[45]总结了人工合成血栓的常见制作方法，分析了制作材料的成分配比变化对合成血栓硬度和弹性的影响。YUKI等[46]制作了富含红细胞的血栓和富含纤维蛋白的血栓，并在实验动物身上测试Merci取栓器对这两种血栓的取栓效果，结果显示，去除富含纤维蛋白的血栓需要更长的时间，所能实现的血管再通率更低，而且取栓后实验动物的功能恢复结果更差。BRINJIKJI等[47]整理并分析了2005—2015年公开发表的文献中关于急性缺血性脑卒中的相关数据，认为血栓的组织病理特性与脑卒中的病因没有联系。JOHNSON等[48]制作了不同血小板含量和不同红细胞比容的模拟血栓，并在机电模拟实验台上分别进行抽吸取栓和支架取栓测试，结果发现，富含血小板而红细胞比容低的模拟血栓难以通过抽吸和支架进行取栓，而红细胞比容高的模拟血栓容易在取栓过程中产生碎块。

5 当前研究存在的技术缺陷及将来的工作建议

机电模拟体外实验为取栓技术的进一步发展和深化积累了很多关于抽吸取栓过程的力学观测信息，这些均是无法通过临床观察收集到的，这对于阐明取栓过程的血流动力学机制具有很大的帮助。但是，当前研究还存在着不少问题。总体来说，当前的研究基本上局限于对抽吸取栓过程的感性认识阶段，侧重于对临床可观测变量（包括抽吸压力、抽吸力的大小、抽吸操作所需时间的长短、脱落血栓块的多少等）的直观测量以及基于这些数据所做出的对抽吸取栓效果的评估。这些工作缺少对于抽吸取栓过程的理性认识层面的物理机制研究，如血栓的物理性质（如黏度、表面张力等）以及抽吸导管的导管头形状设计如何决定了局部血流速度、压力、剪切应力的分布，从而影响抽吸过程中血栓、血流、血管壁以及抽吸导管间的力学相互作用等。另外，不同研究组的一些机电模拟体外研究结果之间以及一些机电模拟体外研究结果与临床观察结果之间还存在着结论不一致的现象（尤其是对于不同取栓方法的取栓效果比较）。从具体的研究工作角度来看，有些研究存在着对物理量的计量单位的描述错误[38]；有些研究对基本物理量的含义认识不清，如混淆了压力和压力差，因而所进行的分析过程存在错误[49]；另有研究者对于研究的推论过程缺乏严谨性，如在相同抽吸压力下采用更大口径的导管获得了更大的抽吸力，却不恰当地归因于导管性能的提升[41]。一些研究工作也存在片面性，如评价抽吸系统的性能时单纯强调了高抽吸压力有利于取栓，却忽略了高抽吸压力可能对血管壁造成的机械损伤。针对这一点，RUSCH等[50]探讨了取栓术对血管壁的损伤问题，值得借鉴。这些均反映出该领域的研究工作还处于初期探索阶段，还需要大幅度地改进研究设计和提升研究质量。

将来的研究工作可以考虑从以下几个方面进行改进：（1）临床研究者应当和工程研究者密切合作，互相取长补短，促进研究工作，同时避免一些弯路，如医不知工造成的物理概念理解偏差和工不知医造成的片面强调物理量（抽吸压力、流量）数值却忽略了多种生理过程的彼此关联并对其他生理过程造成负面影响等。（2）进一步定量化研究抽吸取栓的血流动力学过程，考虑采用更精密的测量系统对导管抽吸头作用于血栓的局部流场进行测量，以获得更精确的流速分布细节，并以此推算流场的压力分布、剪切应力分布等，来增进对血流动力学过程的深入理解。具体方法包括采用显微镜和数字相机组合以放大局部流场视野，根据流体力学的动力学相似性原理构建放大的物理模型，用粒子影像测速仪（Particle Image Velocimetry）测量流场中特定剖面上的二维速度分布以及用激光多普勒测速仪（Laser Doppler Anemometry）测量流场中一系列具体位置点的三维速度分布等。（3）制作符合真实血管几何形状、管壁顺应性、与血栓接触摩擦情况的透明或半透明血管模型，观测血栓栓塞位置、侧支循环状况等对取栓过程的影响。（4）加强与计算机建模仿真技术的结合，用计算机仿真的结果来补充机电模拟体外实验因为传感器限制而无法测量到的信息，同时用机电模拟体外实验的数据来验证计算机仿真的结果，二者相辅相成，共同发展提高。

6 小结及展望

综上所述，近年来国际学术界应用机电模拟体外实验来研究直接抽吸取栓术，突破了临床观测的局限性，获取了大量表征相关血流变化特征的生理数据，丰富和加深了研究者对于抽吸取栓过程中血流动力学的认识，为临床取栓操作的技术改进提供了有益的指导。当前的相关研究还存在着研究范围和具体实验方法上的不足，下一阶段的研究应该以测量详细的血流流场分布和分析其中的力学相互作用机制为努力方向，并采用更真实的血管模型以进一步提高研究精度。这方面的研究和进展必将有力地促进直接抽吸取栓术操作模式的改良以及抽吸导管头设计的优化，进而提高急性缺血性脑卒中的临床治疗效果。

本文文献检索策略：

本研究以“Direct Aspiration Thrombectomy”“Aspiration Thrombectomy”“Suction Thrombectomy”“Thrombus”“Clot Removal” “ Ischemic Stroke” “ Mechanical Thrombectomy”“in vitro Study”“Electric-Mechanical Analogue”作为关键词，检索了PubMed数据库和Web of Science数据库从2000年至今的文献。又用“缺血性脑卒中”“机械取栓”“抽吸取栓”“血栓”“脑血流”作为关键词，检索了中国知网从2000年至今的文献。第一作者在过去的5年内，多次到英国和中国所工作的大学图书馆，浏览了神经介入和脑血管病方面的书籍以选取相关资料并仔细阅读。在以上所获得的文献中，排除与本研究关联度不高的文献，共得到190篇文献。在通读这190篇文献之后，围绕本文的内容选取了其中时效性较好（以近5年文献为主）、研究质量较高、表述清晰的文献50篇作为本文重点引用文献。

作者贡献：史宇兵、李中健、杨洪义进行文章的构思与设计，撰写论文；史宇兵、孙静、杨锋、袁瑞华进行文章的可行性分析；史宇兵、李中健、杨洪义、孙静、杨锋、董静、岳黎明、邓国荣、王海芳进行文献的收集和整理；史宇兵、李中健、杨洪义、邓国荣、王海芳进行论文的修订和英文的修订；史宇兵、董静、岳黎明、袁瑞华负责文章的质量控制及审校；史宇兵、杨洪义对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。