申宏，刘海晔

（1.天津中医药大学，天津；2.天津中医药大学第二附属医院，天津）

0 引言

伊立替康（Irinotecan，又称CPT-11）为半合成喜树碱类的细胞毒性抗癌药物。其作用机制为抑制DNA 拓朴异构酶Ⅰ，干扰断裂DNA 单链重新修复，阻止DNA 的复制，减少肿瘤细胞增殖，为细胞周期特异性药物。[1]临床多用于晚期结直肠癌、肺癌、卵巢癌、子宫颈癌等的化疗，但其严重迟发性腹泻的不良反应一定程度上限制了其广泛应用。相关研究显示，化疗方案中含CPT-11 所致Ⅲ-Ⅳ级迟发性腹泻的发生率为6%-47%，严重腹泻可导致电解质紊乱、脱水、肠道感染等，需终止化疗方案，影响临床疗效，甚至威胁患者生命。[2]西医对于迟发性腹泻的治疗手段有限，收效甚微，近年来，中医药在防治伊立替康所致的迟发性腹泻方面具有减轻症状、提高化疗疗效、改善患者生活质量的作用。刘海晔主任从医20 余载，对于恶性肿瘤患者应用伊立替康等化疗药物所致腹泻治疗经验丰富，笔者有幸跟诊学习，现将刘师经验整理如下。

1 西医认识

伊立替康所致的腹泻包括早发性腹泻和迟发性腹泻两种。早发性腹泻是指用药后出现急性腹泻，是由伊立替康对乙酰胆碱酯酶的抑制作用引起。迟发性腹泻是指用药24h 后出现腹泻，表现为大便次数增加，软便或稀水样便，频繁的腹痛、腹胀等。[3]目前伊立替康导致迟发性腹泻的机制尚不完全明确，可能与SN-38 直接损伤肠粘膜有关。临床上常应用洛哌丁胺、奥曲肽等药物治疗迟发性腹泻，但由于迟发性腹泻发病受多种因素影响，药物治疗作用非常有限[4]。

2 中医病因病机

迟发性腹泻在中医古籍中并未记载。根据其便次增多、呈软便或稀水样便等临床症状可归于中医“泄泻”范畴。“泄泻”病名记载最早见于《内经》，统称为“泄”。《素问·宣明五气篇》谓：“五气所病……大肠小肠为泄。”《景岳全书·泄泻论证》说：“泄泻之本，无不由于脾胃……以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”。《医方集解》曰：“盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。”由此可见，泄泻之病，病位在大肠，与脾、肾二脏密切相关。泄泻的病因，有感受外邪、饮食所伤、情志不调、禀赋不足，以及久病脏腑虚弱等，主要病机是脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。刘师认为恶性肿瘤患者机体本虚，应用伊立替康等化疗药物后正气愈衰，故脾失温煦，运化失健，水湿内停，久病及肾，肾阳虚损，发为泄泻，基本病机为脾肾阳虚。

3 治法方药

基于上述病因病机分析，刘师认为伊立替康所致迟发性腹泻的基本治疗思路为温肾助阳、健脾止泻之法。常以参苓白术散合四神丸为基础方，依据辨证论治，临床加减变化各有侧重。参苓白术散出自宋陈诗文等《太平惠民和剂局方》，是治疗泄泻脾虚湿盛证的代表方。该方药物组成有白扁豆、炒白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、党参、山药、砂仁、薏苡仁，集淡渗、甘缓、燥脾、补气于一体，方中党参、白术、茯苓益气健脾为君。配山药、白术助君之效，兼以止泻；用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿，共为臣药。更用砂仁醒脾和胃，桔梗宣肺气，调水道，载药上行，为佐药。甘草调和诸药为使。全方共奏益气健脾，渗湿止泻之功。四神丸出自《普济本事方》，由补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子4 味药物组成。本方重用补骨脂为君，补肾阳以温脾阳，李时珍称其“主治肾泄”；肉豆蔻辛温为臣，温脾涩肠止泻，与补骨脂相得益彰；五味子固肾益气，吴茱萸温暖脾胃，共为佐药；大枣补脾养胃，生姜温胃散寒，共为使药。四神丸体现“益火补土”之法，方中诸药合用，俾火旺土强，肾泄自愈。正如《绛雪园古方选注》所说：”四种之药，治肾泄有神功也。”相关研究显示，参苓白术散和四神丸加减治疗脾肾阳虚型泄泻，临床疗效显著且具有较高安全性。[5]刘师在此基础上，注重治病求本，加用白花蛇舌草、重楼、蜂房、半枝莲、山慈菇、全虫、蜈蚣、地龙等药抗肿瘤；常加用黄芪、升麻、柴胡等以求升阳止泻之功；大便次数多者，加乌梅、禹余粮、石榴皮等涩肠之品；为防滋腻太过，常稍加清利之品，如黄芩、泽泻、木香等。

4 验案举隅

患者王某某，男，66 岁，2019 年5 月8 日初诊，因直肠癌术后，应用伊立替康化疗后出现腹泻，大便6-7 次/日，呈黄色稀水样便，现患者腹部时有胀痛，无恶寒发热，无胸闷憋气，纳少，周身乏力，四肢麻木，寐尚安，小便尚可，舌暗少津，苔白腻，脉沉细无力。中医诊断：泄泻，脾肾阳虚证。治则：健脾温肾，涩肠止泻。方用参苓白术散和四神丸加减，处方如下：党参20g、黄芪20g、炒白术30g、茯苓20g、砂仁（后下）6g、山药20g、炒薏苡仁30g、吴茱萸3g、豆蔻12g、五味子10g、陈皮10g、鸡内金20g、黄芩10g、浙贝母15g、熟地20g、炮姜6g、白芍10g、延胡索15g、地龙6g、白花蛇舌草30g、炙甘草10g，7 剂，水煎服，日一剂，分早晚两次温服。2019 年5 月15 日二诊：患者诉大便次数减少，每日4-5 次，不成形，仍乏力，纳可，舌脉同前，原方加牛膝15g，木香10g、黄芪改30g，14 剂。2019 年5 月29 日三诊：患者诉大便每日3 次左右，干稀不调，乏力、腹痛症状较前明显缓解，舌红少津，苔白，脉沉，原方去五味子，14剂，变化随诊。后患者药量减半，两日一剂，大便维持约2 次每日，无其他特殊不适。

按：刘师认为，泄泻之病，首辨虚实。该患者为老年男性，素体脾肾亏虚，直肠癌术后，应用伊立替康等化疗毒性药物，正气更衰，渐为脾肾阳虚之证，加上大肠传导功能损伤，肠道功能失司，发为泄泻。本案以健脾温肾，涩肠止泻为治则，方用参苓白术散和四神丸加减。如上所述，参苓白术散健脾益气、化湿止泻，四神丸脾肾同治、固涩止泻，两方合用，共奏健脾温肾、涩肠止泻之功。再配伍陈皮、内金健脾开胃，熟地、炮姜温阳散寒，白芍、元胡缓急止痛，黄芩、浙贝防滋腻太过，白花蛇舌草、地龙抗肿瘤，诸药合用，标本同治，以达其效。