姜杰美，李琳

（1.青海大学研究生院，青海 西宁；2.青海大学附属医院，青海 西宁）

0 引言

根据《中国心血管病报告2018》[1]，2016 年心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病。心力衰竭作为心血管疾病（CVD）的最终阶段，其患病率和死亡率一直居高不下。心衰的防治成为解决心血管疾病所面临的主要挑战。血栓栓塞事件是心衰患病率和死亡率升高的原因之一。血小板活化增强，促使血栓形成及栓塞事件的发生。

1 血小板功能及标志物

粘附、释放、聚集、收缩、吸附。血管内皮损伤后，暴露胶原纤维，vWF（血浆von Willbrand 因子）首先与胶原纤维结合，引起vWF 变构，血小板膜上的GPIb 与变构的vWF 结合，从而使血小板黏附于胶原纤维上。活化的血小板释放ADP、5-HT、ATP、Ca2+ 、β-血小板球蛋白、PF4（血小板因子4 ）、vWF、纤维蛋白原、PF5、凝血酶敏感蛋白、PDGF（血小板源性生长因子）、TXA2（血栓烷A2）等。在致聚剂（ADP、5-HT、TXA2）的激活下，血小板膜上的GPIIb/IIIa 分子上的纤维蛋白原受体暴露，在Ca2+的作用下纤维蛋白原与之结合，链接相邻血小板，使血小板聚集。在收缩蛋白的作用下，引起血小板收缩反应，血小板表面可吸附血浆中多种凝血因子（如凝血因子I、V、XI、XIII）。

血小板粘附、聚集、释放、消耗增加，进而刺激骨髓巨核细胞反馈性增生，产生活性较高、体积较大的血小板。血小板活化程度与血小板体积大小成正相关，MPV（平均血小板体积）反应血小板体积大小，故MPV 可作为血小板活化的标志物[10]，反应血小板的活化功能，体积越大的血小板代谢和功能越活跃，对胶原粘附性越强，极易形成血栓。

2 凝血与纤溶系统

血小板活化在止血过程（血管收缩、止血栓形成、血液凝固）中发挥重要作用。人类机体存在着凝血和纤溶的动态平衡，当出血时，首先血管收缩、血流变慢，局部受损红细胞释放的ADP 和局部凝血过程中生成的凝血酶使血小板活化而释放内源性ADP 和TXA2，从而促使血小板黏附、聚集，血小板止血栓形成。血小板激活后释放的5-HT、TXA2，又可促使血管收缩。活化的血小板可为血液凝固过程中凝血因子的激活提供磷脂表面；血小板表面结合有多种凝血因子；血小板还可释放纤维蛋白原等凝血因子，从而加速凝血过程。凝血过程中生成的凝血酶又可加强血小板的活化。凝血酶原激活物形成后激活凝血酶原，形成凝血酶，后者促使纤维蛋白形成完成凝血。止血栓的溶解主要依赖纤维蛋白溶解系统（简称纤溶系统），在纤维蛋白形成后，纤溶系统马上启动，首先形成纤溶酶原激活物，激活物激活纤溶酶原形成纤溶酶，后者促使纤维蛋白及纤维蛋白原降解，保证体内凝血和纤溶的动态平衡。若纤溶系统活动亢进，可因止血栓的提前溶解而有重新出血的倾向；而纤溶系统活动低下，则不利于血管的再通，加重血栓栓塞。因此生理情况下止血栓的溶解液化在时间和空间上受到严格控制。

3 MPV 与心血管疾病危险因素

肥胖、糖尿病和高血压是CVD 的危险因素之一，它们促进患者体内高凝状态形成。

肥胖：血小板功能可以通过代谢和体重调节因子调节。在肥胖个体中，瘦素激素升高，会导致血小板的高反应性[2]。Coban 等人[3]研究证实肥胖组MPV 明显高于非肥胖组，在肥胖女性组中，MPV 和体重指数存在正相关。

糖尿病：2 型糖尿病患者更易发生凝血异常和血栓栓塞事件[6,7]。有研究表明，糖尿病患者比非糖尿病患者MPV 值更大，血小板活化更活跃[4,5]，这与Ulutas 等人[5]研究结果相一致，同时Ulutas 等人[5]研究还发现，在糖尿病患者中，糖化血红蛋白＞7%的患者MPV 值高于≤7%的患者。MPV 与糖尿病患者空腹血糖、糖化血红蛋白及其病程呈正相关。

高血压：持续血压升高，会损伤血管内皮，引起血小板的粘附、聚集、消耗增加，进而刺激骨髓巨核细胞产生更多活性较高、体积较大的血小板。Coban 等人[8]在一项病例对照研究中发现原发性高血压患者的MPV 明显高于正常血压者。Yarlioglues 等人[9]研究发现，MPV 与收缩压和舒张压呈正相关。多元线性回归分析发现，MPV 水平与蛋白尿严重程度、颈动脉内膜-中膜厚度、心室肥厚相关。

4 MPV与动脉粥样硬化

血小板活化在动脉粥样硬化中发挥重要作用。有研究表明[10]，体积越大的血小板代谢和功能越活跃，对胶原粘附性越强，极易形成血栓。在动脉粥样硬化过程中，血小板发挥功能时自身消耗增加，刺激骨髓巨核细胞反馈性增生，产生体积较大、活性较高的血小板。血小板活化后聚集在血管撕裂及动脉粥样硬化部位，释放TXA2，同时血小板活化后糖蛋白Ib、IIb/IIIa 受体表达增加，促使血栓形成。MPV 作为血小板活化的标志物，被认为是动脉粥样硬化血栓形成的一个新出现的危险因素，被认为是冠心病的独立危险因子[11]，国内有研究提示MPV 与冠心病患者冠脉病变程度及远期心源性事件有关[12]。

5 MPV 与心力衰竭

有研究表明心衰患者体内具有较高的血栓栓塞风险[13,14]。据报道心衰患者血栓栓塞症的年发病率为2.7-3.5%[14,15]。近来研究表明，慢性心衰患者体内存在高凝状态，存在血小板的持续激活，表现为血小板活化标志物明显升高，异常血小板可能参与了心衰并发症的病理、生理过程，从而加速了血小板的粘附、聚集及血栓前状态的形成[16,17]。Jafri 等[18]报道，血小板活化程度随心衰程度加重而越明显。在心肌收缩力严重下降的心衰患者中，血栓栓塞的风险可能特别高，Loh 等人[19]表明，EF 每降低5%，卒中风险增加18%。在心力衰竭心源性猝死实验中，已确定低EF 和血栓栓塞之间存在关系[20]。有研究表明[21]，MPV 是心衰患者住院的独立预测因素，是EF 的独立预测因子，MPV 增加伴随EF 降低。心衰患者MPV 升高，其机制可能与机体缺血缺氧、血管内皮细胞损伤，胶原纤维、vWF 暴露，引发血小板粘附、聚集、消耗增加[22]；血液瘀滞，血小板激动剂增多[16]；游离的钙离子增多[23]；EF 降低导致血栓形成及栓塞增加[21]；交感神经活性增加等因素有关。VHeft研究提示阿司匹林可减少心力衰竭血栓栓塞事件[24]。Masoudi 等人[25]研究表明，从24012 起冠状动脉疾病和心衰患者人群中，阿司匹林仍然与死亡和全因再入院或心衰再入院风险降低相关。

6 结语

血小板活化与CVD 危险因素、动脉粥样硬化、心力衰竭密切相关，心衰作为心血管疾病的终末阶段，尽管在过去几十年中，得到了更有效的管理，但其作为一种慢性疾病的负担仍在增加，这是一个重大的健康问题。如果血小板活化是临床实践的替代指标，抗血小板聚集治疗可潜在降低心衰的血栓栓塞率和死亡率。因此，对CVD 危险因素给予早期防治，对有心衰症状的患者给予早期诊断、有效治疗十分重要。BNP、NT-proBNP 等已成为心衰诊断和预后的生物学标志物，尽管它们很有用，但局限性仍然存在。因此，在临床实践中寻找新的可预测指标迫在眉睫。尽管许多研究表明心衰患者MPV 增加，但MPV 在心衰中的意义，特别是与心衰预后的关系需进一步研究。