（中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科耳科病房，沈阳 110004）

耳廓因其形态特点，在表面生长的肿瘤被切除后，常会遗留缺损皮肤的创面。尤其是位于耳廓前面的创面，因软组织少，几乎没有足够富余的皮肤拉拢，临床上常采用自体游离皮片移植、皮瓣转位等办法修复缺损的皮肤，这些办法不仅造成其他部位额外的创伤，而且操作复杂，延长手术时间。笔者采用异种脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）修复耳廓前面肿物切除后出现的皮肤缺损，取得较满意效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2017年8月至2020年1月间我科收治15例耳廓肿物患者，其中男8例，女7例；年龄3～87岁，平均年龄59.8岁。肿物部位：所有肿物均位于耳廓前面，其中位于耳甲艇2例，耳甲腔9例，耳甲艇耳甲腔交界处3例，三角窝1例。病理类型：脂溢性角化病5例，角化棘皮瘤5例，交界痣1例，鳞状细胞癌1例，乳头状瘤1例，幼年性毛细血管瘤1例，非典型纤维组织细胞瘤1例。皮肤缺损区移植床基质情况：14例患者ADM植于耳廓软骨膜表面，1例鳞状细胞癌患者拒绝行耳廓部分切除，在5 mm安全缘范围扩大切除肿物及耳廓皮肤、下方耳廓软骨，将ADM直接覆盖于软骨后方软组织创面。切除肿物后皮肤缺损创面大小：≤0.5 cm21例，＞0.5～1 cm24例，＞1～1.5 cm25例，＞1.5～2.0 cm23例，＞2.0～2.5 cm22例。

1.2 材料

手术使用的ADM（烟台正海生物科技股份有限公司，注册证号：国械注准20153460386，B型）为牛的皮肤组织经一系列处理后制备成的白色膜，主要成分为胶原蛋白，两面分别是较光滑的基底膜面（UP面）和稍粗糙的真皮面，可完全降解，厚度为0.30～0.69 mm，包括4 cm×6 cm、3 cm×4 cm、2 cm×2.5 cm、1.5 cm×2 cm等多种规格，真空无菌包装，常温保存，干燥时较硬，遇水变软。

1.3 手术方法

彻底切除耳廓病灶后，充分止血，整理创面。根据缺损大小，选取适宜规格的ADM，裁剪使其与创面形状一致，膜的中央用针头刺穿3～5个小孔，浸泡于生理盐水中，挤压排除气泡，使其充分水化呈半透明状态，将其覆盖在皮肤缺损处的耳廓软骨膜表面。UP面朝外，整理边缘使之与皮肤良好对位，创面小的不缝合，创面大的间断缝合膜的边缘和周边皮肤，防止移位脱落，创面用无菌凡士林油纱稍加压包扎（图1A、1B，图2A、2B）。术后每4～5 d换药，换药时局部可喷涂少许外用重组人碱性成纤维细胞生长因子。7～12 d后去除敷料、拆线，于换药、拆线以及术后1、3、6个月时对患者进行复查随访，主要观察手术创面愈合情况。评价内容包括受植区组织的质地、色泽，创面周围组织与ADM的结合情况，局部有无不适感，全身有无不良反应。

2 结果

所有患者均随访6个月。术后第4天，可见ADM与创面贴合良好，但稍用力晃动膜的中心部位可能导致局部与下方耳廓软骨面错位分离，要避免器械在膜上用力横向运动。ADM表面潮湿平整，呈淡粉色，质地较软，膜边缘皮肤无明显肿胀渗出，未见排斥反应（图1C，图2C）。术后7～12 d，换药时喷涂外用重组人碱性成纤维细胞生长因子的ADM依旧湿润，平整，拆线时见ADM与软骨面多数贴合紧密（图1D，图2D），部分患者可见膜边缘与创缘皮肤界限不明显，甚至因周边皮肤向中心爬行替代ADM，会产生缝线似乎位于创缘外侧的错觉（图2D）。少数创面较大的患者可见膜中央变薄，或似溶解呈黏液状，仍需注意避免用力擦拭，取出油砂观察时要动作轻柔，否则易导致膜的中央与软骨面分离甚至膜破损，仍需油纱填塞稍加压。术后2周，出院后能自行换药并适当喷涂外用重组人碱性成纤维细胞生长因子的患者中见ADM溶解呈黏液状，周边皮肤与膜界限不清，上皮向膜或其下方延伸。小部分患者未能保持耳廓创面湿润，术后10 d左右出现膜干燥、变黑、变硬、缩小，有的翘起，周边上皮向膜下创面爬行，创面也已基本愈合，之后干硬的膜逐渐自行脱落。术后1个月，创面小者均愈合，表面未见明显瘢痕。ADM已基本上皮化，与周边皮肤无明显界限，术区皮肤平滑连续，颜色稍深呈淡粉红色；创面大者常可见中心新生血管纹理，个别患者膜中间的溶解未完全愈合，呈小溃疡状（图1E，图2E）。ADM干燥、变黑的患者可见膜脱落，遗留相对平整创面（图1F）。术后3个月创面均完全上皮化，创面与周围皮肤相似，表面光滑有弹性，颜色呈淡红色，触碰时创面大的患者可能稍感麻木，无其他不适（图1G，图2F）。继续观察至6个月，所有患者创面均愈合良好，无明显疤痕和耳廓变形，局部无感染坏死，未见移植区排斥反应，无明显局部不适，亦无全身不良反应（图1H，图2G）。

3 讨论

耳廓肿物的治疗以手术切除为主。耳廓前面皮肤直接与软骨紧贴，缺乏皮下软组织，呈“皮包骨”表现，所以在病变切除后难以直接拉拢周边皮肤缝合，临床上通常采用自体游离皮片、游离皮瓣移植和邻近组织瓣移位等方法修复皮肤缺损。这些方法操作相对复杂，手术耗时延长，且造成新的切口和瘢痕，操作不当会导致皮瓣缺血坏死、手术失败。本研究对15例耳廓肿物患者使用ADM修复耳廓前面肿物切除后的皮肤缺损，取得了较为满意的疗效。

图1 1例耳廓脂溢性角化病患者术前、术中、术后观察

图2 1例耳廓鳞状上皮乳头状瘤患者术前、术中、术后观察

ADM是一种异种生物材料产品，应用组织工程学技术，通过特定理化方法处理后，脱去牛皮肤中表皮层和真皮中可诱发宿主免疫排斥反应的细胞成分、仅保留细胞外基质-真皮支架和较为完整的基底膜而得到，可诱导细胞长入和快速血管化［1］。ADM主要成分为胶原蛋白，无明显的免疫原性［2］，几乎不会诱发宿主的排斥反应，具有良好的生物相容性，可在宿主体内长期存留并逐渐被降解，替代以及引导正常组织重建［3］。ADM的上述特性越来越受到人们的关注。作为一种较为理想的真皮替代物，ADM植入后的局部生物学行为主要是引导成纤维细胞和新生胶原循其结构排列［4］，从而减少瘢痕形成，为上皮细胞移行和定植提供媒介，上皮细胞可在无炎症细胞干扰状态下完成修复。ADM被逐渐用于除口腔、外伤整形以外的其他领域，如耳鼻咽喉头颈外科中的鼓膜修补、鼻中隔穿孔修补、咽喉黏膜缺损修复、开放性乳突术腔填塞及外耳道成形等，均取得满意效果［5-11］。

本研究应用ADM修补耳廓前面皮肤缺损，大小从0.5～2.5 cm2不等，术后观察至6个月，所有患者创面愈合良好，无明显疤痕和挛缩变形，移植区无排斥反应，无全身不良反应。相对于自体植皮尤其是常见的游离皮片移植，笔者认为ADM具有以下优势：（1）操作简单，缩短手术时间；（2）无新增术区和创伤，减少瘢痕产生，患者痛苦更少［11-12］；（3）材料来源充分，易贮存，组织相容性好，使用安全方便。ADM移植后创面收缩小、瘢痕少的原因被认为主要归功于真皮基质的生物模板作用和屏障作用［1，13］。研究［12］显示，单纯的移植自体刃厚皮片，因其缺乏真皮组织支架的支持、引导和限制，镜下见胶原纤维致密，排列紊乱，类似于瘢痕组织镜下所见。而ADM厚薄适宜，植入后能引导成纤维细胞和新生胶原有序生长，并为上皮细胞移行和定植提供天然平面，上皮细胞在无炎症细胞影响状态下完成修复，最终形成规则排列的真皮结构，替代移植的ADM［4］，从而能减少瘢痕的形成。对于耳廓前面尤其是耳甲艇、耳甲腔的皮肤缺损，即使很小，如果直接缝合张力也会较大；创面整体凹凸不平，稍多游离周围皮肤强行缝合，可能导致缝合后的皮肤悬空，形成皮下和耳廓软骨之间的小空腔，加压包扎后缝线处张力亦大，美容线细小，有时会在愈合过程中逐渐豁开皮肤，这些对瘢痕体质的患者来说可能是刺激瘢痕生长的潜在因素。对于很小的皮肤缺损，即使不缝合，最终虽也可以完成上皮化，但创面可能凹凸不平。以上问题使用ADM均可以解决。

本研究中部分患者存在ADM干燥、变黑，但在术后2周内，周边上皮向膜下方创面移行生长，上皮化完成后ADM自行脱落，术区表面也未见形成明显瘢痕，说明ADM仍能起到早期覆盖创面、促进创面愈合、减轻疤痕形成的作用；且采用常见修补耳廓皮肤稍大缺损的方式即直接于耳廓软骨膜表面覆盖游离皮片时，也常出现皮片变黑并逐渐干燥、坏死、脱落的表现，说明较大游离皮片起到的同样是媒介作用，引导周围上皮细胞向缺损中心爬行，从而完成愈合。与之相比，使用ADM较自体游离皮片更为简便且损伤更小、产生瘢痕更少。

笔者认为，ADM膜在耳廓前面皮肤缺损中的使用应注意：（1）区分基底膜面（UP面）和真皮面，理论上更有利于促进愈合、减少瘢痕；（2）修复时注意膜要比缺损面积微大；（3）膜边缘与周围皮肤对齐或垫于周边松解皮肤之下，与创缘充分接触，间断缝合，防止移位和脱落，边缘平整，膜无张力；缺损较小时也可仅贴膜不缝合，延长换药间隔，轻柔操作，膜亦不会脱落；（4）耳甲腔非平整表面，适当加压包扎维持膜与软骨面良好贴合无空腔，将膜刺穿，形成的小孔能排出膜下空气积液，有利愈合；（5）局部保持温润清洁微环境，有利愈合。本研究中每次换药时少量使用外用重组人碱性成纤维细胞生长因子喷涂术区帮助保持局部湿润，同时兼有促进生长的作用，预计使用其他含有保湿成分的生长因子类凝胶也有同样效果，仅用凡士林油纱覆盖创面也是避免术区干燥的好办法［14］。但要注意，最佳的状态是稍稍潮湿，水分过多易使膜中央过快溶解或脱落，反而延长愈合时间，此时也可不再包扎，维持创面干燥反而更有利。

ADM覆盖在血运丰富的软组织上发挥的作用优于直接覆盖在耳廓软骨上，因此在耳廓软骨上更大面积植入后是否影响愈合和远期生活质量，尚待深入研究。有学者切除耳廓和外耳道肿物后缺损面积达7.5 cm2，将ADM植于耳廓软骨膜或外耳道骨面，也取得理想效果［14］。但毋庸置疑，缺损越大，愈合需要的时间越长，缺损越小，术后效果越好。对于过大的缺损，笔者更倾向使用耳后翻转皮瓣等方法，虽术中操作复杂，但可在术后7 d拆线，愈合时间短，ADM术后需要观察等待的时间较长，这是较皮瓣修补稍显不足的地方。而对于耳廓前面一般大小的缺损（2.5 cm2以内），使用ADM较为理想，优于游离皮片移植和皮瓣修补，对于耳廓外伤后有皮肤缺损的清洁伤口应该亦适用，是否适用于修补耳廓瘢痕疙瘩术后皮损有待探讨和尝试。

综上所述，ADM生物相容性好，并具有易获得、操作简便、减少创伤、减轻瘢痕等优点，值得临床推广应用。