赵洪阳，岳东杰，张春雨，于树军

（中国人民解放军32183 部队医院 普外科，吉林 白城）

1 资料与方法

1.1 一般资料

54 例中男性26 例，女性28 例，年龄30～70 岁，既往有轻度胰腺炎病史2 例，有胆囊结石病史12 例，胆管结石7 例，本组病例均在发病6～48 h 入院。有2 例患者入院即呼衰，呼吸30 次/min，50 例血气分压58 mmHg，心率在120 次/min以上15 例，休克5 例，急性肾功衰竭48 h 未缓解3 例。病人术前胰腺CT 超声均提示腹腔积液，腹穿抽出褐色腹水，胰腺体重增大边缘毛糙，不整，胰周脂肪间隙模糊，见水样低密度影环绕，影像胰腺炎，血尿淀粉酶均高于正常，尿淀粉酶最高达5000 IU/L 以上，均诊断中重度急性胰腺炎。

1.2 方法

腹腔镜下在全麻下脐上缘切口1 cm，进镜为观察孔，左锁骨中线肋缘下4 cm，为主操作孔。左腹直肌外缘平脐平面为操作孔[1]。镜下观察右肝肾隐窝右下腹腔有褐色血性腹水，大网膜及横结肠系膜水肿有灶化灶。用超声刀打开网膜囊可见网膜囊内有血性渗液，胰腺被膜水肿，有坏死病灶，胰腺肿胀有片状变黑有坏死病灶。用超声刀给予清胰腺坏死被膜，打开胰腺上下缘被膜以减压，胰腺表面坏死病灶给予清除。于左腹肋缘下锁骨中线戳孔置入剪有侧孔的U 型管，侧孔置入网膜囊内胰腺表面，于右腹直肌外缘平脐戳孔引出体外接引流袋。再于右肝肾隐窝、盆腔分别置腹腔引流管接引流袋。用生理盐水持续冲洗。如冲洗液颜色混浊则加快冲洗滴数，60～100 滴/min，如引流液清亮则20～30 滴/min。一般冲洗1 周左右停止冲洗，观察引流量，24 h 小于10 mL，可以拔除引流管。

1.3 腹腔冲洗

生理盐水每天冲洗量在4000 mL 左右，急性期72 h 后冲洗量及速度减少，1000～1500 mL/d，在冲洗同时抑制胰酶分泌，补充血溶量、抗炎、加强营养、提高血浆胶体渗透压、减轻水肿，病人腹胀症状明显缓解。

2 结果

本组54 例病人因3 例中转开腹手术，切口感染、切口疝，余均一期治愈。

3 讨论

我院在2013 年开始采用腹腔镜技术治疗中重度胰腺炎，以往均为开腹手术，切口感染率在80%。胰腺炎的病因和发病机制的早期的始动病因是胰腺的消化酶被异常激活，后对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎性疾病[2-3]。正常状态胰腺细胞中的大部分消化酶均以未活化的酶原形式存在，这些酶原存在于胰腺细胞的酶原颗料中。在胰腺实质中与胰管之间，胰管和十二指肠之间，以及胰管中的胰液分泌与胆道中的胆汁分泌压之间存在压力梯度。正常情况下不会发异常反流。Oddis 括约肌和胰管括约肌将可防止反流，酶原的不活化胰腺能保持生理功能，而任何原因造成的酶原提前在胰管内激活，是急性胰腺炎的始动因素。后期胰腺的微循环障碍病情加重，发生机制损伤，病因的直接作用和活化胰酶的自身消化作用造成微血管结构的破坏和微血管通透性的改变，其中涉及缺血再灌注的损伤机制和炎症反应的共同作用参与，白细胞的过度激活和全身性炎症反应。大量溶酶体酶和炎性介质释放，向细胞间质溢出，加重胰腺的毛细血管，血管内皮和腺泡损伤。过度炎症反应和炎性细胞因子的大量释放还加重全身组织器官的损害。感染：胰腺坏死感染和全身脓毒症是急性胰腺炎后期的主要问题，细菌移位的机制是在疾病早期，机体为了保护心脏脑肾等重要器官的供氧，肠道的血流灌注减少，肠粘膜屏障遭到破坏，异常通透性增加的肠粘膜，致细菌及内毒素移位到胰腺及胰外的坏死织织内，从而引起胰腺坏死继发感染，导致胰腺脓肿发生以及全身脓毒血症。急性胰腺炎局部并发症急性渗液聚集，发生在病程早期，液体聚集在胰腺内或胰腺周围，积液周围无包裹囊壁，急性坏死物聚集胰腺实质内或胰腺周围组织内常发生于病程早期。假性胰腺囊肿在AP 发病4 周后，由实质胰腺坏死组织中主胰管或分支胰管的中断，胰腺渗漏引起，包裹性坏死由坏死组织及有壁构成，包含胰腺和或胰腺周围坏死组织界限分明炎性包裹的囊实性结构。胰腺脓肿形成，胸腔积液，胃流出道梗阻，消化道瘘。全身炎性反应：IAH 和ACS 急性胰腺炎引起全身炎症渗出和脏器体积增加可以引起腹腔内压力急性增高，导致循环障碍和组织坏死甚至多器官功能不全综合征，胰性脑病为AP 严重并发症。综上所述，急性胰腺炎始动病因及早期病情变化，腹腔镜下胆道切开取石解除梗阻，坏死病灶清除，胰腺被膜减压是必要的。生理盐水U 型管持续冲洗对于中重度胰腺炎局部并发症及远期并发症的发生起到了有效的控制作用，中重度胰腺炎患者腹水中含有大量的毒素、介质及血管活性物质，聚集在胰腺及胰胰周围，在局部导致胰腺自身消化及胰腺周围组织坏死、脓肿形成、胃肠道麻痹、腹膜炎等，有害物质进入下静脉及淋巴进入循环，引起肾脏肺脏循环功能不全胰源性脑病。虽然腹腔镜手术坏死病灶清除，胰腺被膜减压，但胰腺坏死并未停止和胰酶仍然分泌。一定要综合治疗，禁止进食、水，胃肠道持续负压引流，减少胃肠道压力，以降低胰腺分泌，使胰腺得到休息。液体复苏，有效的液体复苏可以维持病人的血流动力学，改善胰腺微循环，抑制胰液分泌及抗胰酶药物应用。生长抑素、质子泵抑制剂可以镇痛和解痉、脏器功能维持和替代，治疗感染[4]。以上51 例腹腔镜微创治疗生理盐水U型管持续冲洗病人均一期治愈，无并发症发生。生理盐水U型管持续冲洗对胰周脓肿形成、包裹性积液、假性胰腺囊肿形成及坏死物及胰腺毒素吸收造成全身炎性反应起到很好的控制作用。作者本人还做过1 例因车祸胰腺创伤，主胰管未断裂，行生理盐水U 型管持续冲洗病人，病人恢复顺利，无并发症发生。中重度胰腺炎，胰腺造成了创伤，进入修复期需要一个生长环境，目前借助外伤创面愈合的干性愈合与湿性愈合环境对比，湿性环境更有利于创面愈合。湿性愈合可防止结痂及瘢痕形成，持续生理盐水冲洗为创面提供了最好的湿性环境，有利于组织水合，加速坏死组织的溶解吸收，在肉芽组织形成期可促进各期生长因子释放，刺激毛细血管再生成。因此湿性愈合在伤口愈合过程中，加速伤口愈合，缩短治疗时间。湿性愈合可以引入到腹腔内，脏器在湿性环境下也有利于愈合修复。