张燕，李峰，马富明★

（1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特）

1 概述

直肠前突（Rectocele, RC）指患者在排便时，直肠阴道隔由于松弛，直肠腔中的排便压力不向着肛门口，反而向着阴道方向加压，形成囊袋状样，部分粪便陷入其中不能排出，致使排便困难。直肠前突在临床上女性为多见，女性直肠前壁与阴道后壁之间有直肠阴道隔，该隔主要由盆腔内筋膜组成，内有耻骨直肠肌的中线交叉纤维及会阴体等融合[1]。而男性因其直肠前壁与前列腺与尿道相毗邻，有坚强的支撑，所以不易发生直肠前突。多数学者认为慢性便秘与分娩等过程致盆底组织结构松弛、腹内压力升高、直肠阴道隔损伤与直肠前突形成密切相关[2]，也有学者报道直肠阴道压力梯度异常和肛门内外括约肌薄弱与RC 形成相关[3]。直肠前突可分为高位、中位和低位等三型，中位直肠前突最常见，其薄弱区呈圆形或卵圆形，多位于肛提肌上3～5 cm 处，也可以延至到近端7～8 cm。RC 根据盆腔器官脱垂量化系统（Pelvic Organ Prolapse Quantification System, POP～Q），可分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。按照1999 年全国便秘诊治学术研讨会拟定的直肠前突分度标准，排粪造影所示前突深度，RC 又可分为轻度（6～15 cm）、中度（16～30 cm）和重度（＞31 cm）[4]。

中医古籍没有直肠前突病名的记载，根据其临床症状，归属于“便秘”。《诸病源候论》云：“肛门，大肠候也，大肠虚冷，其气下冲者，肛门反出也，亦有因产用力努偃，气冲其肛，亦会反出也[5]。中气不足，升提无力，致使直肠前突。”《诸病源候论·大便难候》曰：“邪在肾亦令大便难”；《兰室秘藏·大便结燥》曰：“肾主大便，大便难者，取足少阴”，肾主五液而司二便，肾之虚损致大便不畅。《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”。脾主运化，上输于肺，肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠，其传导失司；肝主疏泄，调节气机，气滞不行则腑气不通；魄门不仅反映胃肠之变化，还提示五脏之协调。

2 治疗

2.1 中医方面

2.1.1 中医内治法

内治法是中医基本诊疗方法，其主要根据病人不同体质及病因病机来辩证论治，教材上根据大部分人证型总结归纳了脾虚气弱证、中气下陷证、脾肾阳虚证和肠道气滞证[6]，根据临床辩证总结如下。

①补气健脾：高峰等[7]认识到中气亏虚导致的虚性便秘，主要以补中益气汤偏于健脾升提治疗96 例，有效率为97.7%。可以显著缓解直肠前突造成的排便困难和排便下坠、不尽感，提高临床疗效。

②温补脾肾，润肠通便：赵长胜等[8]通过对治疗前后Longo ODS 评分比较，对于单纯STARR 术治疗，益气填精方联合STARR 术治疗直肠前突效果更好，后者可以明显改善直肠前突临床症状、提高临床治愈率。

③理气导滞：杜西伟等[9]认为对60 例直肠前突患者利用益气养阴疏肝法结合微创闭式修补治疗可以改善临床症状，对于直肠前突易复发等特点具有较好疗效，其临床痊愈有效率为90%、显效率5%、有效率5%。

2.1.2 中医外治法

中医外治法主要运用药物、物理或手术等方法作用于患者体表病变部位或者某一部位从而达到治疗目的。其中手术疗法是利用器械及手法操作的治疗方法，在外科治疗中有着非常重要的地位。常用的方法有切开法、火针烙法（燔针淬刺）、砭镰法（飞针）、挂线法、结扎法（缠扎法）、挑治法等，对于疾病的不同情况选择不同治疗方法。消痔灵注射术属于临床上较为常用的中医外治法之一。根据祖国医学“酸可收敛，涩可固脱”“下者举之”的理论为基础，运用收敛固涩药剂，采用直肠前壁黏膜下注射法治疗直肠前突，在临床上取得显著的疗效。消痔灵注射液是明矾、五倍子的混合制剂，药物的收敛作用可使血管收缩、蛋白凝固，有较强的抗渗透作用和对多种细菌有抑制作用。谢昌营等[10]利用直肠粘膜结扎加消痔灵注射合口服中药治疗直肠前突36 例患者，临床治愈10 例，总有效率达83.3%。

2.2 西医方面

2.2.1 保守治疗

①具有症状性便秘患者初始治疗为饮食调节，包括补充纤维素与液体；适当增加运动量及强度，对于大便秘结有一定的缓解作用。

②服用缓泻剂和水疗及灌肠等疗法对于顽固性便秘有作用。

③生物反馈治疗是现在比较流行的治疗方法，是将不易察觉的生理活动及反射信息转为患者自己可知、可懂的信息，指导患者自身进行生理活动调节，建立了正确的排便活动[11]。其对于治疗功能性便秘效果非常显著，并且已得到临床的证实。生物反馈治疗对于像直肠前突等出口梗阻型便秘有效，对于慢传输型便秘效果不明显。

2.2.2 手术治疗

经肛门手术，具体如下。

①Sehapayah 手术：将括约肌和肛提肌折叠加强缝合，修补直肠前壁薄弱。

②Khubchandani 手术：将松弛的直肠阴道隔纵行折叠缝合，使直肠前壁缩短，增加了直肠前壁薄弱区的厚度，消除了薄弱区，有效地防止直肠前膨出。以上两种手术方式现临床较少用。

③Block 手术：根据直肠前壁突出的囊带状大小，连续缝合直肠前黏膜，深达肌层。现多采用改良Block 术。主要是在直肠前壁缝合形成双柱状支撑，加固直肠阴道隔的抗压力量，并且使其凹陷[12]。

④吻合器痔上黏膜环切术（PPH 术）：PPH 术同样利用吻合口钛钉及可吸收线使局部组织发生无菌性炎症，填补了直肠阴道壁薄弱区的空缺。孔斌等[13]对42 例直肠前突女性患者使用PPH 术结合直肠黏膜柱状缝合术，治愈27 例，好转11 例，有效率为90.5%。

⑤选择性痔上黏膜切除钉合术（TST 术）：TST 术利用吻合器选择性将直肠前壁黏膜及其下方组织进行悬吊，增强了直肠黏膜张力和直肠顺应性，修补薄弱薄弱区域，手术中需确定阴道指检确定阴道黏膜未缝合。潘晓飞等[14]对16 例重度直肠前突患者使用TST 术治疗，疗效显著者为15 例，疗效差1 例，总有效率为93.75%。

⑥经肛吻合器直肠切除术（STARR 术）：国际上治疗ODS 的常用术式是STARR 术，主要利用2 把环形吻合器分别切除黏膜下层和直肠前、后壁黏膜，既可切除冗长的直肠后壁组织，减少RC 深度，而且吻合口处瘢痕可以使黏膜下层与肌层黏连，加固了直肠壁，增强直肠顺应性。李哲[15]利用STARR 术治疗42 例全部有效，后期随访无复发。

⑦自动痔疮套扎术（RPH）：RPH 利用吻合器有选择性地套扎直肠脱垂的粘膜，利用其套扎的紧缩力使套扎的组织缺血、坏死、脱落及愈合，从而增强直肠张力和顺应性，恢复对粪便感知功能，减轻临床症状。付丽珊等[16]利用吻合器结合中药封包治疗30 例直肠前突患者总有效率为96.7%，能够有效改善临床症状。

⑧HQY-30-D 型弧形吻合器术（Transtar 术）：关于30弧形吻合器经肛吻合器直肠切除术最先是2008 年国外开始报道，对于此种方法，意大利Naldini G 等[17]指出其半圆形头部，对于术者有着良好的视野，易于调整位置，对切除直肠长度有精准把握。但我国开展较少，原因是对于此种手术可能发生的并发症了解不多，手术费用昂贵，操作要求高。

⑨痔上黏膜环形错位套扎吻合术（EPH 术）：EPH 是在RPH 基础上对直肠黏膜在倒三角的地方套扎直肠黏膜，加强其断流和悬吊功能。朱智宇[18]利用吻合器对25 例轻度直肠前突治疗，总有效率达96%。

经阴道手术，具体措施如下。

①阴道后壁纵切横缝、纵缝术：将阴道括约肌、直肠纵肌、部分环肌以及两侧的肛提肌横行缝合，然后纵行间断缝合阴道黏膜[19]。陈善虎[20]对90 例重度直肠前突患者进行3组对比治疗，对于此种手术疗法，总有效率达93.3%，优于其他两组。

②三角形切开前突修补术：主要在阴道后壁较为薄弱区域做一个三角形切口，三角形两边切口和底部切口间断缝合，消除了直肠阴道薄弱区。

经会阴手术，具体措施如下。

①经会阴修补术（Transperineal Repair, TPR）

TPR 主要是将阴道后壁做弧形切口将分离组织至子宫颈水平，缝合复薄弱直肠阴道隔，将会阴浅肌与两侧肛提肌缝合。张国胜[21]通过经阴道会阴联合切开修补治疗直肠前突，疗效较好。该术式术后感染率明显降低，同时该术式也无法处理直肠阴道其他疾病。因术中视野暴露小，难度大以及手术损伤较大，现临床较少用。

②经会阴补片植入术

经会阴补片植入手术临床报道较少，该术式与经阴道补片植入术相似，从会阴处入手，依照解剖结构分离阴道粘膜与直肠，根据缺损面积植入补片。王永彬等[22]通过经会阴方式将巴德补片植入治疗方式与直肠闭式修补术治疗方式进行比较，植入补片组治愈率为89.3%，总有效率为96.4%，经直肠闭式修补术治愈率75.0%，总有效率为85.7%，术后性交痛2 例。

3 直肠前突治疗探讨及展望

直肠前突的治疗主要通过排粪造影和肛门指诊来确定，治疗方面从中西医两条线进行了探讨，中医主要从内治法和外治法两个方向。对于保守治疗无效且症状典型的患者选择手术治疗，临床上对于患者接受度来说，主要有经肛门和经阴道入路较为容易接受，但是不论哪种术式，其术后的并发症是治疗一大难题。现在比较流行的手术治疗是RPH 术联合消痔灵注射术和PPH 合并Starr 术，利用吻合器避免了对术区组织的直接切割，使术中出血和术后出血的风险明显减少，术后感染概率明显降低，加快组织的脱落速度，进而明显缩短了患者的住院时间。这种方法并发症相对较少，术后恢复较快，但是手术费用较高。现许多医师将眼光投向中医方面，即在手术治疗的基础上联合中医特色治疗，使其术后并发症减少，加固远期疗效，且费用相对较低。随着医疗技术不断发展，中西医融会贯通，RC 的治疗方法越来越完善，治愈率也会进一步提高，并发症逐渐减少，复发率逐步减低。