茹毅，任丹阳，鲁萍，张力麟，李惠英

（昆明市儿童医院药剂科，云南 昆明）

0 引言

合理用药历来都是三级公立医院药学部门的工作重点，同时也是保障患者安全用药的重要条件，也是当下医改工作能否深入推进的焦点问题。但据廖丽娜等[1]2019年的调查，我国目前绝大多数医院的处方审核仍主要侧重于事后处方点评工作，而事后处方点评存在管理的滞后性，且受抽样方法、抽样数量限制，存在着一定的局限性[2]，对已经用药的患者来说基本上已失去意义。本院决定通过PDCA循环的方式，来改进目前门诊处方及住院医嘱的前置审核工作，以确保患儿在本院用药的安全性。

1 PDCA循环方法简介

PDCA循环又称质量环，是一个质量持续改进模型，包括持续改进与不断学习的、循环反复的4个步骤：Plan,Do,Check,Action，以实现对管理目标的不断推进和持续向前发展，其由美国质量管理专家戴明于1954年提出，作为有效的管理工具已被应用于多个领域中[3-5]。

2 计划阶段（Plan）

2.1 数据收集

通过药剂科质量控制小组收集的2018年1月至12月的医嘱、处方审核数据，对数据进行汇总。

2.2 数据分析

2.2.1 门诊处方

（1）门诊处方不合理率基本达标，控制在1%以下，仅在12月时超过标准，3月、7月有突发式增高，10、11、12月呈上浮状态。可能原因为3月、7月、12月分别展开了H7的基线调查、第一次模拟评审、正式评审，人员登记意识较强，不合理率增高明显。通过分析得出，四季度的增长符合总体患者增长趋势，不合理处方数的变化符合总处方数的变化趋势，不合理率在1月及12月中较趋势变化有所下降，可能存在就诊患儿数量较多，登记不及时等现象。

（2）四季度和年度不合理率均符合标准，呈逐季度上升趋势，符合患者变化规律，年度控制较为理想。

（3）从分析数据看出，书林门诊的不合理率最高，前兴PIVAS最低，但书林门诊不合理率高并不符合总处方数及不合理处方数的变化趋势，说明书林院区存在较多不合理处方情况，前兴PIVAS的不合理率低，符合趋势的变化。

（4）C类不合理处方“用法用量不适宜”占比最大，超过50%，B类“药品剂型或给药途径不适宜”、E类“药品剂量、单位书写不规范或不清楚”和C类总占比到达90.59%，按照二八原则，不合理处方的主要问题为B、C、E三类。

2.2.2 住院医嘱

（1）住院医嘱不合理率均达标，且全年呈现较平稳的趋势，在11月的时候呈明显增长，其原因为审方中心的成立。

（2）分析住院医嘱不合理率随医嘱总数的变化趋势可以看出11月的变换，该变化不符合总医嘱数量的变化，医嘱不合理率在1月、9月、10月和总体医嘱数量变化规律不符，均呈下降趋势。

（3）住院不合理率呈逐季度下降，年度控制也较为理想，但四季度明显增高，和审方中心成立、住院PIVAS成立均有相关性[6]。

（4）多部门不合理率在四季度时呈现较为明显的下降，书林住院药房下降最为明显，和审方中心、书林PIVAS的成立有关，书林住院药房受两部门成立的影响最大，前兴PIVAS的不合理率全年均较低，按照医嘱总数的变化规律看，前兴PIVAS存在较大的漏登情况。书林住院医嘱不合理率的变化结合总医嘱变化规律看，书林住院存在较多不合理情况，在上半年均超过标准。

（5）C类不合理处方“用法用量不适宜”占比最大，超过50%，E类“药品剂型或给药途径不适宜”、J类“其他”、F类“诊断书写不规范或不清楚”和C类总占比到达85.43%，按照二八原则，不合理处方的主要问题为C、E、F、J四类，J类占比较高存在问题。

2.3 改进计划

通过药剂科质量控制小组讨论，依据头脑风暴法，找出以下方法来改善处方、医嘱工作：（1）加强人员处方、医嘱干预意识。（2）加强人员登记意识。（3）增加审方人员专业知识。 （4）依托审方中心的成立，搭建科室审方体系。（5）和临床药学联合改善书林院区不合理情况。

3 执行阶段（Do）

3.1 对疑似存在不合理的处方或医嘱及时查询药品说明书、儿童处方集、指南等寻找不合理依据，未找到依据的可联系医生确定使用原因，和医生建立有效、良好的沟通。

3.2 审核出的不合理医嘱，无论医生是否接受更改建议，都应登记，如因工作时段较忙无法登记，应先记录，待闲时补充完成登记[7]。

3.3 增加审方人员专业知识，使人员能及时审核出问题处方或医嘱，并在和医生的沟通中能有效说服医生。

3.4 各部门按照要求配备相应资质的审方人员。

3.5 审方中心成立后，和系统工程师合作在系统规则中维护审方规则及药品说明书，建立各项机制确保审核的及时正确：（1）审方系统及知识库维护机制。（2）审方资料分享机制。（3）审方反馈机制。（4）审核质量改进机制。

3.6 每年组织科内审方药师医嘱、处方审核培训及考核，增强审方人员相关知识。

3.7 前兴PIVAS增加人员登记意识，特别是前兴PIVAS审核出的不合理医嘱、处方较少，提升人员审方能力的同时着重提升登记意识。

3.8 审核过程中发现的较多的不合理问题，可通过医嘱点评中加以关注，确实存在问题的，提交合理用药小组讨论，结果纳入科室年度考核。

4 检查阶段（Check）

4.1 数据收集

通过药剂科质量控制小组统计2019年审方数据，对比2018年结果。

4.2 数据分析

（1）通过对比得出，2019年门诊处方不合理率较2018年有明显的上升，除2月因总体处方量较少未超过标准值外，其余每月均超过了标准值，全年不合理率＞1%，但是其增长趋势并不符合总处方数的增长。同时，各类错误类型占比变化较小，C类、E类、H类较去年有小幅度增加，C类增加较明显，故看出人员知识结构仍然不够全面，仅能大范围审核出C类错误。

（2）2019年住院医嘱不合理率较2018年明显降低，总体除了9月、10月、12月外均低于2018年，且全年波动较为稳定，基本符合总医嘱数量变化规律，可以认为，审方中心成立后各项机制的建立，在医生医嘱开具时发生的错误已经起到了明显的提示作用，前端的错误降低导致了医嘱不合理率的下降，对策4成效体现。B类、C类、D类均明显增加，B类、C类增长明显，可看出人员知识结构依然欠缺，J类较2018年有小幅度下降。

（3）门诊处方不合理率各部门较去年都有明显上升，各部门审方意识、登记意识均增强，前兴PIVAS三季度降低较明显，和人员登记不全存在较大关系，在部门质控中也进行强调。

（4）各部门医嘱不合理率均降低，两PIVAS和审方中心较两住院药房较低，但住院药房下降较明显，和第二条中分析的原因类似。

5 行动阶段（Action）

在检查阶段中发现了以下问题，通过药剂科质量控制小组讨论，针对这些提出下一步工作计划：

5.1 门诊处方不合理率较高且平均超过标准值，下一步计划审方中心上线门诊、急诊统一审核，但该流程牵涉门、急诊流程改造，需要通过充分调研方可执行，故将该内容作为降低门诊处方不合理率的方案之一。同时考虑结合医院合理用药小组会议，将不合理处方较多的问题提交合理用药小组会议讨论，通过临床科室月度考核的形式规范医生处方开具。

5.2 综合门诊处方及住院医嘱的不合理分类，C类占比较多且还有升高趋势，人员知识结构依然存在不足，下一步需提升人员知识结构。

5.3 再次强调增强人员登记意识，各部门考虑符合部门工作形式的记录方式尽可能的将审方记录登记完全。

6 讨论

通过第一轮的PDCA循环可看出审方工作已得到了改进，但Action阶段也提出了诸多的问题，同时提出了解决方案，现计划由药剂科质量控制小组牵头，落实问题解决方案，并提出下一阶段PDCA的计划，通过PDCA循环继续改进本院处方、医嘱前置审核工作[8]。