郝芳

（山东省烟台毓璜顶医院手足外科，山东 烟台）

0 引言

帽状腱膜下层是头皮撕脱的常发部位，严重者可连同颔部、眉毛、眼睑内韧带,以及耳廓大块颅骨外露。作为一种严重的头皮损伤，头皮撕脱伤往往会对患者的皮肤软组织造成严重损伤,又因头皮血管丰富,大面积撕脱可导致失血性或疼痛性休克,从天而降的意外导致患者同时面临生理和心理的双重打击。舒适护理是指通过适当的护理干预和减少不愉快的经历，使患者达到身心最愉悦的状态。其通常通过减少并发症、创造舒适的环境和提供心理护理来实现[1]。现将头皮撕脱伤围术期舒适护理综述如下。

1 术前护理

1.1 急诊入院护理

1.1.1 抗休克治疗及护理

用无菌敷料加压包扎头部伤口进行止血，注意保暖，至少建立两条静脉通路，迅速补充体液和血容量，按医生指示吸氧、采血做血常规、凝血功能、配血，为输血做好充足准备。

1.1.2 回植头皮处理

评估撕脱头皮的大小、离断层次、碾压程度、保存情况、热缺血时间等,如有条件再植,保护好撕脱头皮，头发在经过过氧化氢清洗后，进行剔除，然后用无菌生理盐水和稀释过后的安尔碘液进行清洗，将脱落头皮放在无菌容器中，并在4℃-8℃的冰箱内保存，整个操作过程需要佩戴无菌手套。

1.1.3 严密观察病情变化

全头皮撕脱后，由于外力对头皮的牵拉十分猛烈，造成颅内损伤和颈部损伤的概率较大[2]。连续心电监护，观察血压、脉搏、呼吸及意识变化，通过瞳孔和呕吐情况对颅内急症进行排除，必要时进行CT检查，对一切具有生命危险的并发症进行排除。请脊柱骨科、神经外科等会诊,并做好工作对接和护理记录。

1.2 心理护理

病人遭受从天而降的意外伤害，应激反应十分强烈，他们担心手术的成功概率，手术后容貌的变化和遗留永久性秃发畸形，这会引起恐惧和焦虑的心理，从而使他们对治疗和生活失去信心。这时就需要护士耐心安慰病人，积极引导，介绍手术方法和成功病例，让患者情绪得到稳定，逐渐恢复信心，使病人积极配合手术和治疗。心理护理贯穿于手术全过程，护士要及时与病人及其家属进行沟通，真诚、耐心地帮助病人应对和解决各种困难，使手术和治疗顺利进行。

1.3 疼痛护理

因为头皮撕脱创面大加上头皮神经又比较敏感,所以术后最早的临床表现之一便是疼痛。通过评估掌握患者疼痛资料,包括疼痛的原因、性质、部位、耐受程度等,采取数字或脸谱评分法,疼痛程度达到中度,遵医嘱给予止痛治疗,用药后及时评估疼痛是否缓解,避免患者不舒适感及疼痛造成血管痉挛影响再植成功率。

2 术后护理

2.1 环境舒适护理

首先要做好病房内的环境护理。有学者指出:一个舒适的环境（适宜的光线、适当的温度和湿度等）有利于病人更好地康复，这同时也是护理人员重要的护理活动[3]。在患者休息期间，应限制来访人员，同时避免产生不必要的噪音，如断开未使用的设备，避免人员来回走动等，护士为病人进行护理操作时，行走步伐应平稳轻柔，对话声音要降低，以免打扰到病人休息[4]。

2.2 卧位舒适护理

在病人术后麻醉未清醒时给予平卧位,让患者头偏向一侧。麻醉清醒,生命体征平稳后尽可能枕后垫软枕取坐卧位,并且每小时更换一次枕部受压部位,避免局部长时间受压影响头皮血液循环。护士协助患者翻身配合背部按摩,2-4h 1次,指导适度的功能锻炼,加强患者自己床上活动[5]。

2.3 疼痛舒适护理

疼痛作为一种影响舒适度的主要原因，让患者身心都备受煎熬，引发生理和情绪各个方面的反应，不仅不利于患者的身体恢复，同时也是一种危险指标。临床上通常用1-10这几个数字代表十种不同程度的疼痛，数字越大与之对应的疼痛越强烈。让患者从中选取一个数字来表示自己的疼痛程度。因为完全性头皮撕脱伤具有创伤范围大等特点，且头皮神经又比较敏感，所以术后72h内病人疼痛最为剧烈[6]，护士应加强巡视,及时评估疼痛情况，轻度疼痛可通过听舒缓轻音乐、看电影、谈话等方式来分散患者注意力从而缓解疼痛；中、重度疼痛,及时与主管医生沟通,世界卫生组织规定的三阶梯镇痛强调，按照五项基本原则给药：按阶梯给药，在可能的情况下口服给药、及时给药、给药个体化和注意具体细节，观察止痛效果,提高患者舒适度。

2.4 再植头皮血运观察及护理

头部用60-100w罩灯并距离30-40cm进行局部照射,使局部血管扩张,持续时间710d,由于头皮生理和解剖的特殊性,观察血液循环比较困难。血管危象一般发生在术后24-72h内[7],术后建立血运观察表,每小时观察头皮颜色、温度、张力及毛细血管反应，以综合判断头皮的血液循环情况。

2.5 预防感染的护理

因术前头皮组织挫伤严重、术中异物残留清创不彻底、术后头皮下积液积血等原因,易造成术后头皮感染回植失败。头部外敷料应保持清洁干燥，观察伤口敷料是否有异味，重视患者主诉，并根据体温和伤口疼痛程度评估伤口是否有感染。如敷料出现渗血、渗液等情况，应及时通知医生更换，敷料包扎应松紧适中。更换时应保持全程无菌操作，动作轻柔，防止损伤再植头皮而导致的感染。做好眼部护理在全头皮撕脱伤护理中十分重要，因为大面积头皮撕脱伤术后面部肿胀明显,眼睑外翻，面对这种情况可涂红霉素眼膏及滴眼液滴眼保护角膜减轻眼睑水肿,根据医生的建议合理使用抗生素，以防止感染发生并提高患者的舒适度。

2.6 VSD引流观察及舒适护理

（1）妥善固定引流管,长度适宜患者活动范围,患者变换体位时,托起引流管防止牵拉导致患者不适。（2）观察引流液颜色、量、性状,观察有无活动性出血,正常引流液为暗红色血性液体,若为大量鲜血,立即夹闭引流管,通知医生处理,防止失血性休克发生。（3）保持密闭,维持负压在0.02-0.06MPa,漏气常见部位引流管与双通连接处、皮肤褶皱处与半透膜粘贴连接处,若发现漏气及时通知医生处理。

2.7 饮食的护理

加强营养支持,促进伤口愈合,提高植皮成活率。引导患者在1周内摄入高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食,鼓励患者少食多餐,禁食辛辣、刺激类食物,以免引起胃部不适及头皮血管痉挛的发生。每日饮温热水200ml左右,利于补充液体容量及保持大便通畅,1周后,可逐渐过渡至软食、普通饮食[8]。

2.8 社会舒适护理

根据临床心理学应激理论，抑郁、焦虑和自卑等心理障碍可通过神经内分泌调节轴的作用,显著增加人体血液中肾上腺素、儿茶酚胺等血管水平，增加血液黏度，激活凝血机制，导致血管生成收缩或堵塞[9]，这不利于受伤组织和吻合血管的修复。积极在社会支持系统中寻求帮助，满足患者渴求关爱和寻求归属感的需求，鼓励患者之间进行沟通，帮助患者建立舒适的人际关系，并从中获得舒适感[10]。

3 小结

作为近年来受关注度较高的护理模式之一，舒适护理强调从生理、心理和社会角色这三个方面让患者保持最愉悦的状态，尽可能地降低其不愉悦情绪，帮助患者身心得到早日康复，尽早重返正常生活。头皮撕脱伤患者因突发变故,精神、身体均遭受重大打击,护士为患者提供舒适护理,能提高患者舒适度,减轻痛苦,配合治疗尽快康复返回社会。

以往的研究[11]报道认为,患者的心理健康状态和应激水平可以通过舒适护理得到改善和降低,在护理过程中，舒适护理技术贯穿始终，渗透到每一个细节，并且护理服务的有效性和舒适性应成为评价护理好坏的一个标准[12]。