汪济广 李沛霖

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科,北京 100038；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院中心实验室,北京 100038)

东方民族传统上以鹅卵形或瓜子形面部轮廓为美，随着时代的发展，以美容为目的的面部骨骼外形重塑手术的广泛开展。恰当的面部骨性轮廓(颧骨、颧弓、下颌角颏)术前术式设计，良好的技术操作，可以使面部轮廓外形得到显著改善，并有不同程度面部年轻化的效果[1-3]。自2006-2016年，笔者颅颌面美容团队对750例下颌角肥大患者行弧形截骨术，对141例颧骨颧弓肥大患者行I型或L型截骨同时辅以颞面部软组织提升术，对117例颏部形态异常患者行颏水平截骨前移或颏水平截骨加高/缩短/左右移动综合手术，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006-2016年间到首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科就诊的患者1 008例，其中下颌角手术750例，颧骨颧弓手术141例，颏部手术117例，本组患者均在参与本次研究前签订了知情同意书。患者年龄最小18岁，最大46岁，95%患者在25～35岁年龄段。受术者中9例男性，其余均为女性。患者术前均接受严格全身麻醉术前检查，包括血常规，凝血4项，肝、肾功能，心电图，胸片，传染病(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病)检查。本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会审批。

分别测量上、中、下面部的宽度，根据面部宽度进行系统评估。触诊检查下颌骨骨体厚度以及是否有外翻。嘱患者咬牙检查咬肌是否肥大。患者行全口全面断层扫面，头颅三维CT扫描。排除不能耐受全身麻醉的全身性疾病及口腔局部有无急性炎性反应表现，明确手术部位的骨质结构有无异常，下牙槽神经管位置等，确保手术安全。

1.2 手术方法

1.2.1 手术操作

颌面骨电动手术器械购自中国中山冠鹰医疗器械有限公司，微型钛板钛钉购自江苏艾迪尔科技股份有限公司。

所有案例全部采用经口腔插管静吸复合全身麻醉，碘附稀释液洗头发两次,术毕用0.9%(质量分数)氯化钠注射液洗净吹干，面颈部常规消毒铺巾，口腔用碘附稀释液、0.9%(质量分数)氯化钠注射液各冲洗2遍。所用局部麻醉药配比：10 mL 2%(体积分数)利多卡因，10 mL罗哌卡因，20 mL 0.9%(质量分数)氯化钠注射液，0.4 mL肾上腺素，1 mL地塞米松。

根据患者不同需求以下3种手术有时独立进行，有时联合进行。

1.2.2 颧骨颧弓低缩窄手术

全身麻醉成功口腔消毒后，右侧上颌前庭沟黏骨膜下浸润麻醉，取尖牙至第一磨牙前庭沟游离龈上5 cm 处做切口，并沿上颌结节斜向外上延长0.5 cm。切开黏膜后，电刀沿原切口切至骨膜下，翻起黏骨膜瓣，沿骨膜下剥离暴露颧骨颧弓交界前后各0.5 cm，沿上颌结节外上至颧弓内表面骨膜下剥离，纱布填塞。取颞部发际上3 cm处设计1.5 cm长平行鬓角发际前缘的切口，切口浸润麻醉生效后，切开皮肤皮下，止血，分离至颞深筋膜浅层，继续向颧弓颧骨方向剥离，与口内剥离腔隙贯通，颞部伤口纱布填塞。口内剥离区用带冷光源的吸水拉钩牵开软组织，根据不同情况选择不同的I型截骨或者L型截骨方式：I型截骨根据术前三维CT测量通常设计两条平行截骨线，截去2～4 mm宽的骨条块；L型截骨根据术前测量，设计L短臂或长短臂同时截去一条骨块，将远端的颧弓端向内下压迫。如果能轻松压迫与近端颧牙槽嵴对位，就不必离断颧弓根部；否则，需于耳前鬓角内做1 cm长切口，钝性分离软组织后，在颧弓根处以来复锯锯断1/2骨皮质，造成青枝骨折，促成截骨端的接触，L型微钛板钛钉固定两断端，骨锉打磨近心端骨台阶，伤口纱布填塞。从颞部发际内的切口做颞部软组织提升，防止颧部的软组织松垂。口内术区0.9%(质量分数)氯化钠注射液冲洗，4-0可吸收线黏膜下黏骨膜缝合两针，其中一针将截骨处的骨膜和颧弓下咬肌肌腱缝合固定。4-0可吸收线连续缝合关闭黏膜伤口。同法做对侧，两侧各一条头皮针管做引流。

1.2.3 下颌角截骨手术

全身麻醉成功口腔消毒后，右侧下颌前庭沟黏骨膜下浸润麻醉，取尖牙至第二磨牙前庭沟游离龈上5 mm 处做切口，切开黏膜后，电刀沿原切口切至骨膜下，翻起黏骨膜瓣，沿骨膜下剥离暴露至下颌角升枝后缘、下颌角及下颌体下缘，显露颏孔，剥离至颏孔下的下颌下缘，再用冠鹰特制的钩状下颌缘剥离器，剥离部分下颌骨内侧缘。在咬合平面和下颌升枝后缘交界处，用来复锯锯开1/3骨皮质造成应力中断，防止截骨时截骨线不慎向上延伸损伤髁状突。然后，沿下颌外斜线和下颌下缘的交点、与咬合平面和下颌升枝后缘交点的弧形、连线作为截骨线，倒锥钻制备骨槽后，用多功能直线锯沿设计的截骨线截骨，截至骨内板2/3骨皮质厚度时，弯骨刀凿断需截除的骨块，骨锉打磨近心端骨皮质，纱布填塞，同法做对侧。两侧各一条头皮针管做引流。

1.2.4 颏部截骨手术

全身麻醉成功口腔消毒后，下颌前牙区前庭沟黏骨膜下浸润麻醉。取左侧第一前磨牙至右侧第一前磨牙前庭沟，游离龈上5 mm处做切口。切开黏膜后，沿原切口斜行向下，组织剪剪开颏肌至距颏下缘1 cm的骨膜下，翻起骨膜瓣，沿骨膜下剥离暴露至颏下缘，两侧剥离暴露颏孔，蚊式止血钳钝性解剖松解游离颏神经约1 cm，颏骨下缘向两侧剥离至颏孔外1 cm。按术前设计或做颏水平截骨前移，或T型截骨前移，或双截骨线做颏骨缩短。最上一条颏水平截骨线，距颏孔下缘至少5 mm以防损伤颏神经。两块L型微型钛板钛钉固定。冲洗伤口，4-0可吸收线分肌肉层和黏膜层两层连续缝合关闭伤口。颏部手术后无须放引流。

2 结果

2.1 不良反应发生情况

颧骨颧弓案例中，有3例发生短暂性一侧面神经颞支损伤症状(均为右侧)，表现为患侧额纹消失抬眉受限和上睑闭合不全，经服用弥可保，均1个月左右症状消失，恢复正常。1例左侧颧弓暂时性骨不连症状，咬合时有响声，半年后症状好转。下颌角案例中，意外骨折两例，咬肌间隙感染两例，大出血1例，颏神经损伤2例(下颌角合并颏成型案例)，颏下皮肤表面软组织压伤两例。其余案例患者均满意。

2.2 典型案例

案例1：女性，28岁。颧骨下颌角突出，下巴前突明显。行颧骨颧弓I型截骨加磨骨、下颌角弧形截骨、下巴双水平截骨、颏缩短去骨前移手术(图1)。

图1 颧骨颧弓I型截骨加磨骨、下颌角弧形截骨、下巴双水平截骨、颏缩短去骨前移手术Fig.1 Reduction malarplasty with type I osteotomy combined with grinding bone surgery,mandibular contouring surgery,chin contouring surgery and advancement genioplastyA：preoperation;B:6 months after operation;C:two lines of orizontal osteotomy of chin;D:removed bone strip of cheekbones (upper),chin bones (middle) and mandible (lower);E:fixed with The titanium plate and nails.

案例2：女性，25岁，下颌角宽大，行下颌角弧形截骨手术。图2中上排照片为术前，下排照片为术后一年半，右侧图片为截下的下颌角区骨块。

图2 下颌角截骨手术Fig.2 Mandibular contouring surgeryA：preoperation;B:18 months after operation;C:removed bone blocks from the mandibular angle.

案例3：女性，25岁，下颌角宽大，下巴后缩，行下颌角弧形截骨手术及“三明治”式颏水平截骨加高前移手术 (图3)。

图3 下颌角截骨手术加“三明治”式颏水平截骨加高前移Fig.3 Mandibular angle osteotomy and Sandwich osteotomy for advancement genioplastyA：preoperation;B:18 months after operation;C:Sandwich osteotomy for advancement genioplasty.

3 讨论

3.1 关于颧骨颧弓手术

对于不同类型的颧骨颧弓肥大，应采取不同的手术方法以尽可能满足患者的要求。相对于下颌角和颏部截骨手术，颧骨颧弓手术的手术方式比较多[4-6]。最早有经口内颧突磨除法，耳前切口颧弓磨除法，磨除法效果不确切，复发概率较高基本少用；口内颧骨颧弓交界处的截骨方式，主流的有I型截骨和L型截骨，I型截骨一般去除一片骨块，L型截骨去骨方式有L型长臂去骨、短臂去骨、长短臂同时去骨；颧弓根的处理，包括直接经口内颧骨颧弓交界处撬动造成青枝骨折、经口内来复锯反挑离断、经颞部切口反挑离断，以及经耳前鬓角内切口锯断或凿断。当然有些手术可以不处理颧弓根。笔者认为,仅仅颧骨高突、颧弓不宽的情况，可无须处理颧弓根部，在颧骨颧弓交界处I型或L型截骨去除一块骨片内压固定加近心端磨除即可，去骨量依术前判断和患者的需求设计。L型截骨更好固定，因此目前基本都做L型截骨。如果颧骨高而且颧弓也宽，内推的幅度要大一些，颧弓根要做适当处理，或完全截断，或青枝骨折。收窄颧弓有两种方式，一种是向前端内收，另一种是向后端内收。向前端内收是颧骨颧弓结合处完全截断，后端截断或青枝骨折；向后端内收是颧弓根部完全截断，前端颧骨颧弓交界处青枝骨折，这种操作不太容易把握。颧弓根青枝骨折不需要固定，完全截断需要用钢丝或钛板钛钉固定，而且颧弓根截断内收后有台阶感，做固定也会在皮肤摸到，所以建议尽量不做颧弓根的完全截断，尽量做青枝骨折向前端内推。本案例回顾中有1例颧弓根截断后没有固定，只做了前端固定，半年内患者咀嚼时有轻微响声和动度，半年好症状好转减轻，可能是纤维化局限的结果。

颧骨颧弓手术术后往往有颧颊部软组织下垂，早期的颧骨颧弓手术采用冠状切口入路可同时做颧颊部软组织上提可以预防术后下垂[7]，但冠状切口创伤大，而且难免有冠状切口线毛发脱失的问题，现在已基本不采用冠状切口入路。本案例回顾中所有的颧骨颧弓案例都会结合颞部发际内小切口的提升手术，由于颞部和口内剥离区是贯通的，提升后有软组织高位错位愈合的作用，所以提升的效果是相对持久的，值得推荐。

本案例回顾中发生了3例单侧面神经颞支的暂时性损伤，要吸取的教训是：口内向上剥离时一定要确保在骨膜下剥离，颞区向口内剥离时一定要在颞深筋膜浅层进行。在正确的层次内进行剥离，可基本避免神经受损。

3.2 关于下颌角截骨手术

下单纯下颌角肥大的患者，正面脸宽度尚可，只有侧面显示肥大。这类患者只需单纯截除下颌角区肥大骨块即可。大部分下颌角肥大患者都伴有下颌体部宽大，常伴下巴短小，就需要做下颌角和下颌缘的弧形截骨。早期的下颌角截骨手术多通过口外切口(如下颌缘小切口，下颌角区口外切口，耳后沟切口)。口外切口除了有疤痕问题外，由于此切口在解剖层次上会穿过面神经下颌缘支所在层次，面神经下颌缘支损伤的概率会大一些，所以目前主流技术都是口内入路[8-10]。下颌角的手术器械特别重要，国产的冠鹰颌面骨电动手术器械中的下颌角保护拉钩，可以很有效地把下颌角下颌缘区的软组织包括血管神经从骨面隔离开来，极大降低了血管神经损伤的风险。本研究中只发生有1例大出血意外。此外，所以手术医生当天的状态特别重要，要借鉴航空业对飞行员的放飞标准和状态评估。截骨一般要结合骨凿的敲击，下颌角区全层截骨是有一定危险的，一般锯透外侧骨皮质到骨松质再到内侧骨皮质1/2厚度的时候，就可以用弯骨凿安全轻松地把计划截除的骨块截下来。如果内侧骨皮质没有截开只截开了外侧骨皮质和骨松质时，这时候用骨凿就会造成意外骨折，影响外形效果。本研究中下颌角手术案例有2例发生了意外骨折，都是由于内侧骨皮质没有截开就凿的缘故。笔者的经验是：第一锯就是在咬合平面升枝后缘，先以来复锯横行锯开1/3骨皮质，预先造成应力中断，可以避免截骨线向乙状切迹延伸损伤髁状突意外的发生。下颌角大出血是比较严重的意外，本研究中发生过1例血管破裂出血，立即纱条填塞，嘱麻醉师做降压麻醉，减少出血，同时快速完成余下的一点截骨。用多条纱布填塞后渗血持续存在，最后决定做口外切口探查，发现是面后静脉破裂，予可靠结扎止血。该患者术后恢复顺利。发生2例术后感染，1例原因不明，经抗感染药物加冲洗引流后痊愈；另1例于术后第4天发现是缝合口内伤口时遗留一块纱布，取出纱布冲洗引流包扎后痊愈。做口腔内入路颌骨手术要注意口腔清洁，术前要仔细检查有无牙周病口腔黏膜溃疡等异常情况，牙结石明显的患者最好术前要做牙齿洁治。关闭伤口前要清点纱布。

3.3 关于颏截骨手术

颏水平截骨术可以解决颏后缩、颏短、颏长、颏歪斜等问题，以颏水平截骨前移术进行纠正，一般前移8 mm。本研究中有1例严重后缩1.2 cm，用前移8 mm 加4 mm的膨体联合应用达到较理想效果。双水平截骨前移风险较大。短颏一般伴有下颌角肥大(方颌)，笔者采用的是颏水平截骨、下颌角截除的骨块夹在两骨块中间的“三明治植骨加高前移”，长颏采用双水平截骨，下截骨线全层截开，上截骨线按术前设计确定拟去除宽度，距颏孔距离不<5 mm，只截开去除外层骨皮质，将远心端骨块上移架在上截骨线内侧保留的骨块上，这样既可避免损伤颏骨内侧附着的肌肉，又可以使颏适度前翘。非咬合因素的下巴歪斜的通过颏水平截骨的左右调节，必要时辅助假体，实现颏部位置的正常。

颏神经损伤2例，1例是颏神经中段断裂(颏孔至神经肌肉接头之间)，术中发现后预7-0尼龙线吻合神经断端，术后无口唇麻木表现；1例是颏神经远端从与肌肉的附着处撕脱，重新将神经与肌肉缝合。这2例术后常规服用神经营养药弥可保，都没有发生永久性的颏神经支配区的唇麻木现象。为了避免颏神经损伤，一般在手术时常规游离出约1 cm长颏神经，有效避免了颏神经断裂的意外。偶有术后感下唇麻木时，术后1周左右基本都恢复。

颏下皮肤软组织压伤是由于包扎不当引起的，面部弹力绷带加压包扎时要注意棉垫保护，压力不可过大，包扎12 h后必须换没有持续加压功能的颈颌套。本研究出现的2例软组织压伤，经常规软组织损伤处理均痊愈，未遗留明显疤痕。

面部骨性轮廓整形手术自20世纪末在我国开展以来，手术术式不断革新，手术器械尤其是国产手术器械的创新发展使得我国的颌面骨性轮廓手术开展得越来越多，技术也越来越成熟，患者的要求也越来越高。这也给手术医生提出了更高的要求。针对颧骨颧弓肥大、下颌角肥大的诊断，主要根据前期发表的诊断标准，结合患者的个人要求。提出以下诊断标准:①下颌角间距与全面高比值>0.8;②下颌角角<120°;③两侧髁顶点与颏下点所形成的角度(∠GoMeGo)>65°;④下颌角间距>95 mm;⑤下颌骨升支长度>57 mm;⑥下颌骨体部长度>82 mm;⑦角区最大宽度>35 mm。将三维测量上具备第一条标准并符合其他任意两条标准者定义为下颌角肥大。在术前手术设计中，主要根据X线片及患者个人要求，设计手术方式及截骨范围，并与患者充分沟通，在解剖条件和技术手段允许的前提下，尽可能满足患者要求，避免术后纠纷。

颌骨轮廓手术相对于正颌外科是比较简单的手术，但同时也是风险比较高的手术，必须由经过专门训练的技术熟练的医生在规范的医疗场地实施，确保手术的安全，手术意外发生时也能得到有效救治，这样才能保证颌骨轮廓整形手术在我国得到更好的发展，为更多的患者提供更满意的服务。