王炯 李光辉

胫骨髁间棘骨折属于常见的关节内骨折，多见于交通事故伤或运动损伤，常合并软骨、半月板、韧带损伤［1］。近年来，随着交通事业的不断发展和全民健身运动的开展，本病发病率逐年增多。保守治疗可能出现前交叉韧带松弛，创伤性关节炎，导致关节功能障碍。传统手术损伤大，后遗症多，随着微创技术的发展，关节镜辅助下的内固定治疗逐渐成为主流。然而，手术中固定方式的选择直接影响关节功能的恢复。本研究回顾性分析经关节镜PDS线引导Orthocord 线固定与空心螺钉固定治疗胫骨髁间棘骨折病人的临床资料，比较两种治疗方法的疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①新鲜胫骨髁间棘骨折；②经X 线、CT 和磁共振影像学检查确诊为胫骨平台髁间棘骨折。排除标准：①合并严重内科系统疾病；②严重开放性损伤；③合并前交叉韧带实质断裂；④合并胫骨内外侧平台骨折；⑤合并精神疾病，不能完成随访。

二、一般资料

收集2017 年4 月至2019 年10 月在武汉市蔡甸区人民医院骨科手术治疗的胫骨髁间棘骨折病人48例，男28例，女20例；右膝22例，左膝26例；平均年龄为41.6 岁（23～63 岁），均为新鲜骨折。受伤原因：交通事故伤30例，运动损伤18例。所有病人术前行X线、CT和磁共振检查，确定损伤程度；双下肢血管彩超检查明确有无静脉血栓。按Meyers-McKeever-Zaricznyj 骨折分型：Ⅱ型12 例，Ⅲ型25 例，Ⅳ型11例。受伤距手术时间为6.2 d（4～9 d）。将经关节镜PDS 线引导Orthocord 线固定的26 例病人纳入缝线固定组，空心螺钉治疗的22例病人纳入螺钉固定组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组病人术前一般资料比较

三、手术方法

缝线固定组：采用连续硬膜外麻醉，大腿上止血带，常规膝关节内外侧入路。先膝关节探查，再诊断软骨、半月板、韧带损伤，并作相应的治疗，然后清理骨折端周围，PDS 线（PDSⅡ，强生，美国）、Orthocord线（2号，强生，美国）备用。用探针复位骨折，1枚克氏针从髌骨侧方穿入，插入骨块固定，如骨块较大，在前交叉韧带定位器引导下，用直径2 mm克氏针自胫骨结节内1 cm处向骨块钻2个骨道，从骨块穿出，2枚硬膜外穿刺针分别从骨道穿入并露出尾孔，2根PDS 线分别从隧道引入Orthocord 线，用抓线钳由内侧入路抓出，剪下PDS线，最后由Orthocord线在骨道下端打结固定。如骨块较小，只能钻1个骨道通过骨块，在骨块周围钻两个骨道，使3 个骨道呈品字形，PDS线引导Orthocord线过骨块骨道与另外1个骨道，由Orthocord 线完成打结固定，同样方法引导Orthocord线经过骨块骨道与第3个骨道，打结固定。如果骨块更小，骨道不能穿过骨块，则在骨块周围钻2～4 个骨道，Orthocord线穿过前交叉韧带，交叉压住骨块，穿出隧道外打结固定，拔出固定骨块的克氏针。关节镜下探查：骨折复位牢靠，无松动及旋转。术后关节腔放置引流管，缝合切口，弹力绷带加压包扎。

螺钉固定组：入路和清理同缝线固定组，根据骨块位置，在相应体表上方开1 cm小口，钻入导针，然后拧入空心螺钉（钛合金，华森，中国）固定，完成手术。

四、术后处理

术后患肢伸直位制动以止痛、止血，术后第1天行踝泵功能锻炼、股四头肌等长收缩功能训练，术后48 h 内换药、拔除引流管，2 d 后行主动屈伸膝关节训练，活动范围逐渐增加，2 周内膝关节屈曲超过90°，并在膝关节可调式活动支具保护下活动，6 周部分下地行走，直至骨折愈合。

五、观察指标

观察两组病人的手术时间、术后功能锻炼开始时间、骨折愈合时间。

术前、术后1个月和6个月，随访观察膝关节活动度，抽屉试验和Lachman试验阳性比例，以及膝关节Lysholm 评分评估膝关节功能。抽屉试验以胫骨前移大于5 mm 为阳性，Lachman 试验以屈膝30°时胫骨前移大于5 mm 为阳性。膝关节Lysholm 评分评价膝关节功能，该评分分别从关节不稳、是否跛行、绞锁、疼痛、肿胀进行评价，分值越高，疗效越好。

六、统计学分析

采用SPSS 20.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（）的形式表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内的比较采用配对样本t检验；计数资料（阳性比例）采用例数（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

缝线固定组手术时间长于螺钉固定组，差异有统计学意义（P＜0.05），缝线固定组功能锻炼开始时间短于螺钉固定组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组骨折愈合时间，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组病人手术时间、功能锻炼开始时间、骨折愈合时间比较（±s）

表2 两组病人手术时间、功能锻炼开始时间、骨折愈合时间比较（±s）

组别缝线固定组螺钉固定组t值P值例数26 22--手术时间（min）78.65±2.67 70.72±2.43 0.042 0.046功能锻炼开始时间（d）4.65±2.67 10.72±2.43 0.047 0.036骨折愈合时间（月）3.26±0.62 3.29±0.58 0.069 0.075

两组病人术后1个月膝关节活动度、抽屉试验和Lachman试验阳性比例、Lysholm评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组病人不同时间点膝关节功能比较

典型病例影像学资料，见图1。

图1 病人，男，因车祸伤致右胫骨髁间棘骨折，行关节镜下PDS 线引导Orthocord 线固定 a、b：术前膝关节正侧位X线片示胫骨髁间棘骨折，移位；c、d：术前三维CT示胫骨髁间棘骨折，骨块翘起；e、f：术前膝关节磁共振示胫骨髁间棘骨折，骨块翘起，前交叉韧带松弛；g：镜下探查：骨块移位；h：1枚克氏针插入临时固定骨块，定位器定位骨块上的骨髓道；i：腰穿针引导下穿PDS线过骨块骨髓道；j：PDS线引导Orthocord固定骨块；k：骨折复位良好，无明显撞击；l、m：术后正侧位X线片示骨折复位良好，无金属影

讨 论

胫骨髁间棘骨折又叫前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折，是特殊的膝关节内骨折，发生率占前交叉韧带损伤的14%以上［2］；如不治疗，则引起前交叉韧带松弛、断裂，关节不稳、创伤性关节炎。根据Meyers-McKeever-Zaricznyj 可将胫骨髁间棘骨折分为四型，Ⅰ型可保守治疗，其余三型需要手术治疗［3］。膝关节镜出现之前，切开复位内固定是治疗胫骨髁间棘骨折的主要手术方式，该方式可直视下精确复位固定，但手术创伤大，可能导致髌韧带挛缩、关节僵硬等并发症，影响膝关节功能［4］。关节镜的应用，为胫骨髁间棘骨折开辟了新的治疗方法。

Leeberg 等［5］和Coyle 等［6］的研究表明关节镜手术治疗青少年胫骨髁间棘骨折的优越性。Bogunovic 等［7］研究表明，成人胫骨髁间棘骨折关节镜下手术治疗明显优于传统手术组。对于胫骨髁间棘骨折的治疗，关节镜辅助手术成为主流，可用金属螺钉、钢丝、带线锚钉、缝线等材料［8-9］。螺钉固定一般适合较大骨块，不适合粉碎性骨折及小骨块，操作过程中可能切碎骨块导致内固定失败，术后可能出现退钉等并发症［10］。钢丝固定，操作简便，成本低，但钢丝容易切割骨块和隧道［11］。Gamboa等［12］的研究结果显示：“杠杆缝线”取得了良好的骨折复位和韧带稳定性。有研究表明，采用矢状位的缝线桥技术［13］、冠状位的缝线桥技术［14］、领带结技术［15］均可获得良好的固定效果。缝线桥技术优于螺钉固定组，可使病人早期功能锻炼［16］。孔长旺等［17］的研究结果显示，关节镜下缝线固定与空心螺钉固定的疗效差异无统计学意义。

本研究中，缝线固定组操作稍显复杂，骨道选择并不是一成不变的，较大骨块可在骨块上钻两个骨道，均匀分布，骨块周围不需要钻骨道，缝线穿出骨道打结固定，可穿过前交叉韧带，也可不穿；骨块较小，则1 个骨隧道穿过骨块；骨块太小，可选择在骨块周围打骨隧道，然后缝线压住骨块和部分韧带打结。收紧缝线时，保证骨块固定，避免出现骨块移动的情况。Orthocord 线是新一代的高强度缝线，PDS线强度高，可经腰穿针自由穿梭骨道，由PDS线引导Orthocord线穿骨隧道，完成打结固定。术者需熟练的识别缝线和管理缝线，这正好解释了为什么缝线固定组手术时间略长于螺钉固定组。但是，缝线固定组可获得坚强的固定，术后开始功能锻炼的时间明显早于螺钉固定组。本研究中，2 例病人骨块较大，2 个骨髓道经过骨块，固定牢靠，术后48 h拔管后行功能锻炼，避免了关节粘连。对于粉碎性骨折，骨道穿过周围正常骨质，而不经过骨折块，交叉压住骨块固定，也可获得满意的效果，最迟术后1周也可开始功能锻炼。

术后1 个月的随访中，我们发现缝线固定组膝关节的活动度较术前明显的增加，阳性比例病人明显的减少，Lysholm 评分明显的提升，两组之间差异均有统计学意义。缝线固定组有2 例抽屉试验和Lachman试验阳性病人，可能是锻炼强度太大，过早负重有关，嘱其降低强度后有1 例转为阴性。术后6个月，两组的膝关节的功能进一步改善，两组膝关节活动度均可达到140°，Lysholm评分均大于90分，虽然各有1 例试验阳性病人，但术后6 个月Lysholm评分正常，病人无明显疼痛及关节不稳等并发症。

综上所述，两种手术方式均可获得满意的疗效，但缝线固定组可早期功能锻炼，并较早恢复正常功能，术后可行磁共振检查，避免二次手术，更适合粉碎性骨折。本研究时间较短，病例数较少，导致观察结果可能存在偏差，在今后的研究中，将增加病例数，随访长期效果，以较少偏差，获得更准确的研究结论。