周道斌，宁仁德，方 闰，吴世桐，毕程浩

安徽医科大学第三附属医院关节骨科，合肥 230061

肱骨近端骨折指肱骨外科颈远端1～2cm至肱骨头关节面之间的骨折，占骨折总数4%～5%，是老年人最常见的骨折类型之一[1-2]。肱骨近端骨折无移位或轻度移位可以非手术治疗[3-4]，如严重移位和(或)合并肩袖组织附着点粉碎骨块(肩袖骨块，肱骨大、小结节骨折骨块)通常需要手术治疗[5-7]。目前肱骨近端锁定钢板(PHILOS)内固定已成为治疗严重移位或肱骨近端粉碎性骨折最常用的手术方式[8]，然而单纯PHILOS钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折时经常面临肩袖骨块不能很好复位与固定，肩袖组织对肱骨近端正常牵引力不能保持，术后容易发生肩袖骨块的再移位、肩峰下撞击和螺钉切出等[9-11]。而且随着时间的推移，这种持续不平衡牵引力会使骨折块发生内翻移位、塌陷和螺钉断裂[12]。因此，有学者建议将肩袖缝合固定于锁定钢板预留孔以实现骨块的复位和固定并平衡肩袖的牵引力[13-14]。本研究回顾性分析2016年1月—2018年12月笔者医院关节骨科应用可吸收线缝合肩袖骨块技术辅助PHILOS钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折29例，对其与同期单纯应用PHILOS钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折患者早期治疗效果进行比较。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥45岁;(2)NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端粉碎性骨折;(3)采用单纯PHILOS钢板内固定或可吸收线缝合肩袖骨块技术辅助PHILOS钢板内固定治疗;(4)能够配合术后功能锻炼。排除标准:(1)不能配合术后随访或随访丢失;(2)开放性骨折和病理性骨折;(3)合并重症肌无力、脑血管疾病、颈椎病、肩部其他疾病影响肩关节功能评分。

本组肱骨近端粉碎性NeerⅢ～Ⅳ型骨折患者57例，按治疗方法不同分对照组(28例)和观察组(29例)。对照组行切开复位单纯PHILOS钢板内固定治疗，观察组行切开复位1-0薇乔可吸收线缝合大、小肩袖骨块技术辅助PHILOS钢板治疗。两组患者性别、年龄、吸烟情况、Neer分型和致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究经医院伦理委员会批准[伦研批第2016(1-10-1)号]，患者及家属均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较

2 手术方法

对照组：患者全麻下取沙滩椅位，常规消毒铺巾，取三角肌胸大肌间沟入路，将头静脉牵向内侧，暴露骨折端。确定大小结节及结节间沟位置，尽量牵拉复位骨折块，若复位不满意，可钻2.0克氏针，撬拔复位骨折块，复位后使用克氏针临时固定骨块。透视满意后，选择规格合适的PHILOS钢板(理贝尔公司，中国)置于肱骨头外侧距离肱骨大结节上缘5～8mm并位于结节间沟外侧2～4mm。于锁定板滑动孔置入1枚拉力螺钉，透视并微调钢板位置，位置满意后在近端放置4～5枚、远端放置3～4枚锁定螺钉，去除临时固定克氏针，再次透视确认螺钉均未穿出关节面。通过被动活动肩关节以确认骨折端稳定，冲洗切口，常规放置负压引流球，逐层缝合。

观察组：体位、切口、暴露、钢板固定、切口关闭等基本同对照组，对肩袖骨折块处理采取可吸收线缝合肩袖骨块技术。采取1-0薇乔可吸收线(强生公司，美国)在较大肩袖骨块附着点的上方约0.5cm的肩袖组织进行缝合，牵引贯穿缝合线复位肩袖骨折块(图1a)，必要时部分可吸收线先行打结，恢复大的肩袖骨折块与肱骨干之间的解剖关系，克氏针临时固定。正确放置PHILOS钢板(理贝尔公司，中国)并螺钉固定后，相同方法缝合较小肩袖骨块(图1b)；大、小肩袖骨块的缝合线依次穿过钢板预留孔收紧复位、打结固定(图1c)，最后去除临时固定克氏针。

图1 患者女性，66岁，摔伤致左侧肱骨近端粉碎性骨折(NeerⅢ型)。 a.术中牵引复位; b.穿过预留孔缝合较小肩袖骨块; c.穿过预留孔收紧打结

3 术后处理

术后48h拔除引流管，患肢肩关节抱枕固定4周，术后第1周行肘、腕关节主、被动功能训练；术后第4周，根据具体情况行肩关节主、被动功能训练，如患肢外旋、外展、前伸等动作。

4 观察指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、临床愈合时间和完全负重时间，以及术后6、12个月的Constant-Murley肩关节功能评分和肩关节Neer评分。测定两组患者术后和末次随访时的肱骨颈干角(NSA)和肱骨头高度(HHH)。如果NSA变化> 5°或HHH变化>3mm，则认为固定丢失[15]。随访并记录两组患者术后并发症，包括骨块复位不良、骨块再移位、肩峰下撞击和螺钉切出。

5 统计学分析

结 果

观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，临床愈合时间和完全负重时间均短于对照组，但差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。观察组术后6、12个月Constant评分和Neer评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表2 两组患者手术及愈合情况比较

表3 两组患者术后Constant-Murley评分和Neer评分比较分)

观察组末次随访时NSA和HHH变化平均值均小于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05，表4)。对照组NSA丢失>5° 15例(53.6%)，HHH丢失>3mm 13例(46.4%)；观察组NSA丢失>5° 3例(10.3%)，HHH丢失>3mm 2例(6.9%)。

表4 两组患者末次随访NSA和HHH变化值比较

对照组术后骨块复位不良3例、骨块再移位5例、肩峰下撞击2例、螺钉切出3例，发生率显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。典型病例见图2、3。

表5 两组患者术后并发症比较[n(%)]

图2 患者女性，60岁，可吸收线缝合肩袖骨块技术辅助PHILOS钢板治疗。 a.术前三维CT；b.术后X线片示肱骨头高度12.37mm；c.末次随访X线片示肱骨头高度11.50mm，肱骨头高度丢失0.87mm；d.术后X线片示颈干角133.14°；e.末次随访X线片示颈干角131.18°，颈干角丢失1.96°

图3 患者男性，58岁，单纯PHILOS钢板治疗。a.术前三维CT；b.术后X线片示肱骨头高度13.82mm；c.末次随访X线片示肱骨头高度9.05mm，肱骨头高度丢失4.77mm；d.术后X线片示颈干角131.56°；e.末次随访X线片示颈干角124.90°，颈干角丢失6.66°

讨 论

肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合组织，这些肌腱组织将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和活动起着极其重要的作用。肱骨的大、小结节是肩袖组织的附着点，这些附着点发生骨折后形成肩袖骨块，在伴有肩袖骨块的肱骨近端骨折术后，骨块复位不良和再移位等并发症将导致肩袖组织维持肩关节稳定和活动的功能受损。单纯PHILOS钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折术后可能无法维持肩袖组织对肩袖骨块的牵引力，而且为了避免螺钉穿入关节腔，PHILOS钢板多采用单皮质螺钉固定，这些因素都会导致内固定稳定性下降，骨块复位不良和再移位等并发症发生率增加[16-17]。Owsley和Gorczyca[18]报道53例使用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的患者，19例(36%)发生了上述早期并发症，其中骨块再移位13例、螺钉切出12例、骨坏死2例。Egol等[19]研究51例使用PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折的患者，结果显示12例(24%)发生了这些早期并发症，其中骨块再移位1例、螺钉切出8例。

Badma等[12]强调了在肱骨近端骨折术中缝合肩袖组织的重要性，特别是对于骨质疏松患者。虞宵等[20]证明缝合肩袖组织可减少术后内翻畸形及大结节复位丢失的发生率。 Shukla等[21]研究86例使用PHILOS钢板联合肩袖缝合技术治疗的肱骨近端骨折患者，经随访结果显示术后并发症发生率低，功能预后良好，证明缝合肩袖组织可以抵消肩袖的牵引力，提倡在肱骨Ⅱ～Ⅳ部分骨折中常规实施。上述研究报道中对肩袖骨块缝合时使用了高强度不可吸收缝线(2号Fiberwire或5号Ethibond)在冈上肌、冈下肌和肩胛下肌的肌腱附着处进行缝合，钢板置入后经预留孔打结，可以协助牵引复位骨块，抵消肩袖对肱骨头的内翻引力，提高内固定的稳定性，减少术后并发症的发生率。但是，理论上粗的不可吸收线对肩袖组织的缝合损伤较大，缝线不能降解，长期存留于肩袖组织内存在异物排斥反应。

本研究采取可吸收线缝合肩袖骨块技术辅助PHILOS钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折，除了能够协助骨块的复位和抵消肩袖的牵引力之外，还具有以下的优点：首先，笔者团队使用1-0薇乔可吸收线(强生公司，美国)，其由90%乙交酯和10%L-丙交酯的共聚物与硬酯酸钙混合而成，较不可吸收线明显变细。理论上其对肩袖组织缝合时损伤更小，后期可吸收，一般不存在异物排斥反应。其次，缝合的部位是在肩袖骨块附着点上方约0.5cm的肩袖组织，避开肩袖的乏血管区，防止此区肩袖组织后期容易出现退变坏死进而撕裂发生。在钢板放置固定后，如果发现小的肩袖骨块位置欠佳时，可以使用相同方法进行缝合，以加强肩袖骨块的复位与固定效果。

生物力学研究结果显示，肩袖的最大收缩力约340N[12]，单根1-0薇乔线的最大载荷约60N[22]，与不可吸收缝线比较张力较小且在体内吸收后强度会逐渐减少，但由于1-0薇乔线较细，对肩袖组织损伤较小。笔者术中可对肩袖组织进行多次缝合以达到抵抗肩袖牵引力的目的，并术后嘱患者使用肩关节抱枕固定4周。4周后根据具体情况指导患者行肩关节主、被动功能训练，以尽可能保证PHILOS钢板作用和1-0薇乔线的强度能够维持骨块的解剖位置。

本研究结果表明，观察组术后随访时的Constant-Murley评分和Neer评分优于对照组，笔者认为这是因为缝合肩袖骨块技术有助于恢复骨块的解剖位置并增强稳定性，有利于早期活动和功能锻炼，为良好的预后提供了重要基础。而且，观察组NSA和HHH丢失的发生率显著降低，笔者认为肩袖缝合固定于钢板预留孔可以将肩袖的牵引力传递到钢板上，以抵消肩袖的内翻应力，降低内固定丢失情况的发生率。

综上，可吸收线缝合肩袖骨块技术辅助PHILOS钢板治疗粉碎性肱骨近端骨折的早期疗效确切，值得临床推广应用。