陈剑明 陈腾飞 连 博 陈奕杉 徐霄龙 刘清泉*

(1.首都医科大学附属北京中医医院重症医学科，北京 100010；2.北京市中医研究所，北京 100010)

新型冠状病毒肺炎是一种具有强传染性的呼吸系统疾病，以发热、干咳、乏力为主要表现，人群普遍易感，病情发展迅速，无特效药物，病死率高，严重危害全世界人民的生命健康，并给家庭和国家带来了沉重的经济负担[1]。研究者[1-2]对本病进行了广泛研究，中医药对降低本病的病死率、轻症转重症方面疗效突出，故积极探索和制定本病的有效和安全的治疗方案是目前研究者关注的重点和热点。中医对本病依据症状、体征将本病归属于“温病”、“冬温”、“春温”、“疫病”、“肺病”、“咳嗽”、“脱证”等范畴[3]。中医治病的核心离不开辨证论治，有关新型冠状病毒肺炎的中医证候分类复杂，证候名称不统一，虽有中医诊疗指南作为参考，但临床报道仍主要依靠医师的临床经验来辨证[4-13]，缺乏有关本病的中医证候标准化、规范化的研究，严重制约着中医药对新型冠状病毒肺炎的进一步研究,且病例不多，通过分析文献[14-20]，对各文献的病例数进行叠加，可以模拟出多中心、大样本的研究方法，这是值得进行二次研究的条件，故在综合各家对新型冠状病毒肺炎的证候特点的基础上，本研究挖掘本病的常见证候类型及常见证候要素，为制定新型冠状病毒肺炎的中医辨证论治的标准化、规范化方案提供依据。现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索关键词

第一次检索的关键词为“新型冠状病毒肺炎”、“新冠肺炎”、“新型肺炎”、“重症肺炎”、“多脏器功能衰竭”、“感染性休克”，和中医病名“肺病”、“咳嗽”、“脱证”、“脏衰”等。在第一次检索结果的基础上进行二次检索的关键词为“中医”、“中西医结合”、“中医药”、“辨证治疗”、“证候”。

1.2 检索数据库

在中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、Medline数据库等进行搜索。主要收集以上数据库近4个月(自2020年1月1日至2020年4月20日)来有关治疗新型冠状病毒肺炎的现代文献进行检索和获取。

1.3 纳入研究的标准

文献对新型冠状病毒肺炎具有明确的西医和/或中医的诊断标准，同时文献研究的疾病必须明确诊断为新型冠状病毒肺炎。此外，文献必须包含本病的中医辨证和证候分型。

1.4 排除标准

文献中无疾病的诊断标准、或不能明确诊断为新型冠状病毒肺炎；文献中不包含中医辨证分型的内容；文献类型不能为个案报道、理论研究、综述、动物实验以及经验报道等；文献之间存在雷同或重复率过高的文献。以上只要出现其中一种情况则不将本次文献纳入本研究。

1.5 文献研究内容的选取

对纳入研究的文献中有关中医证候的内容进行摘取，对于有歧义或者是难于区分的内容，主要是通过讨论的方式进行确定，或者请他人阅读评价，进行必要的商讨后来确定将该部分内容纳入研究还是剔除，或者是摘取局部内容来纳入分析。

1.6 证候的规范方法

本研究对文献所涉及的证候名称的规范主要参考《中医诊断学》[14]、《中医证候鉴别诊断学》[15]、《中医临床诊疗术语-证候部分》[16]、《中医药学名词》[17]、《证素辨证学》[18]中所涉及的诊断标准；方法参照王天芳等[19]在《证候规范及其与疾病、方剂相关的基础研究》有关证候、证候要素的拆分方法进行。

(1)规范名称：阳气虚馁规范为阳气虚证。依据本病的具体病因病机特点，将文献中出现的证候名称进行规范(表1)。

表1 规范前证候名称原貌与按标准规范后名称Tab.1 Original appearance of syndrome name before and after standard specification

(2)合并方法：如文献中出现肺卫表证(7次)、表实证(12次)、邪犯肺卫(2次)3种证候类型，则按照规范原则统一规范为肺卫表证，其频次则为3种频次之和，为21次。但对于病位不明的证候类型，如湿邪内蕴(无法明确在肺或胃肠)，则不能与病位明确的证候类型湿邪中阻(中焦)相合并。

(3)拆分方法：如其中一篇文献报道中，湿毒血瘀共出现9次，拆分为湿毒证9次，血瘀证9次。对于复合证候，如其中一篇文献报道中，肺卫表证兼寒湿困脾出现共3次，则拆分为肺卫表证3次，寒湿困脾3次。对于湿热蕴毒证，主要根据疾病的中医病机特点，拆分为湿热证、湿毒郁肺证，其中湿毒郁肺证就是根据病机、病位的特点来规范命名；又如湿毒血瘀证，拆分和规范为湿毒郁肺证、血瘀证。对于卫气分证这种模棱两可的分型，则拆分为卫分证、气分证。

1.7 证候要素的提取及拆分方法

对于证候要素的拆分，仍主要依靠《中医诊断学》《中医证候鉴别诊断学》《中医临床诊疗术语-证候部分》三种工具书进行规范和提取，同时参考朱文锋[18]在研制成“中医数字辨证机”和《证候规范及其与疾病、方剂相关的基础研究》中有关证候、证候要素的拆分方法进行。如将文献规范的证候寒湿郁肺证拆分为病位类证候要素肺，病性类证候要素为外寒、湿(外邪)；少阳邪热拆分为病位类证候要素少阳，病性类证候要素为热(邪)；气阴两虚拆分为病性类证候要素气虚、阴虚。

对于本处的病位神，考虑到因闭证脱证导致，常与心神、脑神有关，故本部分在病位类增加病位在神这一指标。

1.8 统计学方法

建立Excel表格，对证候类型、证候要素(病性类、病位类两种)进行描述性统计分析。证候类型的出现频率(%)=该证候出现的频次÷所有证候出现的总频次×100%。病位类证候要素出现频率(%)=该病位类证候要素的出现频次÷所有病位类证候要素出现的总频次×100%；病性类证候要素频率(%)=该病性类证候要素的出现频次÷所有病位类证候要素出现的总频次×100%。

2 结果

2.1 文献资料及原始证候类型分布情况

通过上述关键词在指定的数据进行检索涉及中医证候的临床文献共有53篇文献资料，通过对文献逐篇阅读进行筛选后，纳入10篇中医证候文献进行研究[4-13]。这文献涉及证候类型共58种；按每种证候在文献中出现的频次进行累计，共出现1 587次。纳入研究的文献中出现脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证3种类型，为了客观真实反映文献资料情况，故全部纳入分析。

2.2 9种证候在原始文献中分布情况

对纳入10篇中医证候文献涉及证候58种在按照标准进行规范名称，以及进行必要的证候类型的合并、拆分后，得到规范后的证候类型共43种，而规范及拆分后，录入证候频次共1 732次。其中，按照国家发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)[1]中涉及的中医9种标准证候类型，在规范前，这9中标准的证候类型只出现891次，只占规范前证候原貌的56.14%。结果中未见诊断标准中提到的气营两燔证的报道，推测调查患者群可能以轻-中症为主，而《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)里气营两燔证主要在重型新冠肺炎中医辨证中,详见表2。

表2 9种证候的分布情况Tab.2 Distribution of 9 syndromes

2.3 规范后的证候类型分布

规范后共得到证候类型43种，总频次为1 732次。在规范后的证候类型中，出现频率>5%的常见证候类型分别为疫毒闭肺、湿热蕴肺、寒湿郁肺、肺脾气虚、湿邪郁肺、气阴两虚，这6种证候类型累计出现频率为989次，占总体证候的57.1%，详见表3。

表3 规范后的证候类型分布情况Tab.3 Distribution of syndrome types after standardization n(%)

2.4 规范后证候要素(病位类、病性类)分布情况

规范后共得到病位类证候要素15种，其文献的出现频率为1 777次，其中主要以肺、脾、胃、卫分、气分、神(心、脑)为常见病位类证候要素(出现频率>2%)，占总病位类证候要素的95.94%。

病性类证候要素共有20种，共出现2 567次，其中出现频率>2%的依次为湿(外邪)、闭(肺、心神、脑窍)、气虚、毒(疫、热、寒)、湿热、郁、热(外邪、风)、湿(内生)、阴虚，占总病性类证候要素的81.65%，详见表4。

表4 新型冠状病毒性肺炎病位类、病性类证候要素的分布情况Tab.4 Distribution of syndrome elements of new type coronavirus pneumonia n(%)

3 讨论

3.1 文献中临床辨证体系的不统一体现了病情的复杂性

文献研究能够真实、客观、全面地反映目前研究人员对某一疾病的诊疗现状。新型冠状病毒肺炎作为一种外感病，归属于传统的“伤寒”、“温病”范畴，用六经辨证、卫气营血辨证或三焦辨证。但因疾病的复杂和多变性，无法单一使用上述辨证体系。此外，因不同研究者对本病病因病机的认识不同，如以王永炎院士和黄璐琦院士强调了“寒湿(疫)夹毒”[21-22]，而以张伯礼院士和刘清泉教授认为“湿毒”是本病的核心病因病机[23-25]，加上本病的复杂性，以及对疾病的分期的认识不一，导致了文献报道中辨证体系的不同，出现以脏腑辨证为主，六经辨证、卫气营血辨证为辅的辨证过程。本研究将3种辨证体系纳入分析研究，但卫气营血辨证和六经辨证的文献各自只有一篇，故在本次分析中不再进行分类或分层分析和讨论。

3.2 证候的文献报道标准化的利弊问题

中医药建设的主要话题和研究重点，离不开中医证候、症状、病名、疗效评价等内容的规范化、标准化、客观化的建设。这一项工作的顺利推进，一方面对于中医药文化事业的全球化发展进程和国内外现代医疗对其的诊疗技能认同具有重要意义，另一方面对于中医药临床指南、疗效评价及其诊疗方案是否能够得到广大医务人员认同和推广的起到决定性作用[14-15]。本研究先前对有关中医药诊疗危重病的相关文献综述发现，不同研究人员根据其经验对本病的证候分型、命名等呈现出百花齐放的局面，主要表现为不规范，缺乏行之有效的参考标准进行指导，故积极推进脓毒症的证候规范化、标准化，对提高临床诊断与治疗、治疗效果评价、指南的制定具有重要意义，这将有利于中医药对本病临床、科研工作的进行和经验推广。

但标准化的同时，需要灵活应用证候类型的标准化问题，而不是照搬照套。其实标准这一问题，一方面是对证候名称的规范化；另一方面是对临床诊断过程中辨证时证候的统一标准。中医的特点在于辨证论治，因人因事因地制宜的特色，如果生搬硬套标准，则失去了中医的特色，在这里对证候的规范化、标准化，强调的是对名称的使用标准和统一，杜绝随意性和模糊性。

3.3 文献报道的证候类型及命名的突出问题

有关新型冠状病毒性肺炎的诊断标准，国家出台了和更新了多个版本，以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)[1]为参考，与这个版本提供的中医证候类型相比较，只有56.14%的证候涵盖了标准中提出的9个证候类型，这一结果体现出一个突出问题：证候的不规范(出现58种证候类型)。当然这一结果，表现为证候命名不统一，存在较大的随意性。导致这一结果的原因，第一是缺乏统一的、行之有效指南标准，导致了不同研究者主要依靠其临床经验、认识，从而出现不同医家对新型冠状病毒性肺炎的辨证、证候命名的不统一、不规范；第二是本病本身涉及多脏器(多脏腑)功能病变和衰竭，基础疾病的不同，无法客观地、单一地去定位在脏在腑，故出现证候类型(名称)纷繁复杂，而且证候多表现复合证候类型。

针对这一突出问题，另一种合理的分析认为，中医强调个性化治疗，这也就突出了因时、因地、因人的不同，患者的证候分型存在区别，临床医师在尽可能真实、客观地反映患者的证候类型，故超出《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)[1]中医分型标准，因为标准的制定不是强制唯一的分型，而是提供临床医师进行客观分型的方法和依据。

3.4 规范后证候分布的特点以及其意义

规范后共得到证候类型43种，总频次为1 732次。而证候名称、类型的多样性，突出了本病的发生、发展复杂性，涉及多脏器(多脏腑)功能病变，而不是单一器官或脏腑功能病变，而且原文献描述可见较多的复合证候类型，如湿热袭肺兼阳气虚馁兼肺气欲绝、湿热袭肺兼气阴两伤兼肺气欲绝。在规范后的证候类型中，出现频率>5%的常见证候类型分别为疫毒闭肺、湿热蕴肺、寒湿郁肺、肺脾气虚、湿邪郁肺、气阴两虚，这6种证候类型累计出现频率为989次，占总体证候的57.1%。这一结果反映了新型冠状病毒性肺炎发病初期主要以实证为主，少见虚症。本研究依据这一常见证候结果，在治疗方面，强调可宣肺、化湿、解毒、温阳散寒等实则泻其有余的原则，但也提示患者可能存在虚症(气阴两虚)，需要“祛邪”的同时不忘“扶正”的指导原则。

3.5 新型冠状病毒性肺炎证候要素的复杂性是关键

对规范后共得到病位类证候要素15种，其文献的出现频率为1 777次，其中主要以肺、脾、胃、卫分、气分、神(心、脑)为常见病位类证候要素(出现频率>2%)，占总病位类证候要素的95.94%。新型冠状病毒性肺炎作为严重的多器官衰竭疾病，文献描述记载病位多在脾、大肠(肠腑)、胃、肺等脏腑，突出了主要病位，而肺与脾、胃的功能密切相关。病性类证候要素共有20种，共出现2 567次，其中出现频率>2%的依次为湿(外邪)、闭(肺、心神、脑窍)、气虚、毒(疫、热、寒)、湿热、郁、热(外邪、风)、湿(内生)、阴虚，占总病性类证候要素的81.65%。新型冠状病毒性肺炎病情复杂，治疗不及时在短时间内可发展为危重症，伴随多脏器衰竭，故可见复杂的病性类证候要素，但总的说来，本病初期主要以湿、闭、毒、湿热、郁、热、湿等实邪为主，与证候类型分布特点一致，也符合临床上新型冠状病毒性肺炎初期多以实证为主的特点，但通过证候要素分析笔者也发现虚证(气虚、阴虚)也贯穿疾病的整个病变过程，这一特点与证候分布特点相一致，治疗应在祛邪过程中注意补虚的原则。而研究结果中疫毒闭肺、湿热蕴肺、寒湿郁肺证等作为常见证候类型，与刘清泉教授等[25]对新型冠状病毒性肺炎病机关键在于“湿毒阻肺”是相一致，强调中医药早期治以“宣肺透邪，芳香化浊，清热解毒”等法的中医治则，但同时需要顾护“肺脾之气和滋阴扶正”[26-27]。

3.6 文献研究结果突出了“肺脾气虚”的重要性

本研究中，笔者认为“肺脾气虚”是本病的一个重要问题，就是在新型冠状病毒性肺炎的发生、发展过程中突出了肺-脾功能的重要性，如常见证候分布特点中肺脾气虚证占了9.24%，排第4位；而病位类的证候要素分析中，“肺、脾、胃”位列前3位，突出了“肺、脾、胃”在疾病中的重要意义，而相应的病性类为“气虚”，故笔者认为，在本病的病变过程中，肺的病变常伴随脾胃的病变，脾胃功能的障碍又常常加重肺的病变，符合中医对肺、脾等生理病理相互影响的特点“肺为贮痰之器，脾为生痰之源：脾应运化水湿，肺应通调水道”，强调了治肺不忘健脾化湿。刘清泉等[24]结合自身对新型冠状病毒性肺炎的治疗经验，还强调了治疗过程中，重视使用益气养阴、活血化瘀、通络散结的中药，可达到清除余邪，扶助正气，改善患者症状，有助于促进肺部炎性反应的吸收，减少粘连，促进损伤脏器组织的彻底修复。

综上所述，通过文献分析发现，不同医家对疾病的病因病机的复杂性的认识不同，辨证角度也不尽相同，且文献数量较少，文献中也未体现对疾病的分层、分期或病情的轻、中、重进行调查报道。此外，虽然尽量对文献的证候名称进行规范，但因特殊证候类型，本研究也存在有些证后无法考证和规范等不足。而通过对本病常见证候、证候要素的分布特点的研究，既发现了证候纷繁复杂、命名不统一等问题，也挖掘了肺脾功能在疾病过程中的关键环节。这一研究结果对新型冠状病毒性肺炎今后的证候规范起到执简御繁的作用，有利于本病中医诊疗指南的制定，也为科研、诊疗标准的推广提供依据。