樊欣娜，张晶，陈金良，刘淑华

(1.秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000； 2.解放军北戴河康复疗养中心，河北 秦皇岛 066000)

随着社会的飞速发展和人们的压力增大，心身障碍逐渐成为一种对心身健康造成严重影响的心理疾病。据2019年版心身医学研究用诊断标准[1]，心身症状障碍(psychosomatic disorder, PSD)又称心身障碍，是一组与急慢性心理社会因素密切相关的综合征，患者具有一定的人格基础，主要表现为情绪反应、生理反应和行为反应等症状中的一种或几种。症状没有可证实的器质性病变为基础，病人感到痛苦和无能为力，自知力全。不符合现有的精神障碍的诊断基础，可与躯体障碍伴发。流行病学调查发现PSD患者普遍存在，并且由于长期不能得到正确识别和治疗而导致心身疾病，例如高血压、冠心病、心力衰竭、胃溃疡、结肠炎等等，并可增加患者死亡率。PSD的治疗包括药物治疗和心理治疗等综合模式。目前，我国大多数PSD患者就诊于综合医院，而内科医生的处理方式主要集中在药物治疗方面，心理治疗理念和手段明显缺失，因此出现了减药、停药困难等问题，临床迫切需要相关的改善方法。

正念减压疗法(mindfulness based stress reduction, MBSR)是一种包括静坐、冥想、身体扫描和呼吸空间训练等练习技巧的8周心理治疗，研究[2- 5]表明其对焦虑、抑郁均有确定的疗效，该心理治疗操作性强、方法便捷，较为适合综合医院医师学习和使用。

本研究医生专业为心血管内科，但他们多次参加袁勇贵教授组织的心身医学短期培训，基本掌握MBSR。前期对心内科的PSD患者进行个案研究发现，在常规药物治疗的基础上联合MBSR可进一步减少症状，恢复患者社会功能，并可减少患者的药物治疗剂量，较多患者实现停药，取得了较好的疗效。本研究旨在探讨MBSR对心内科PSD患者的有效性和可行性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2018年5月至2019 年11月在秦皇岛市第一医院心内科就诊的患者，纳入标准：(1) 18～75岁患者。(2) 符合PSD诊断标准[1],至少有以下1项症状：① 情 绪反应，包括抑郁、焦虑、恐惧、愤怒、敌意、无助等;② 生理反应，包括心悸、胸闷胸痛、恶心、呕吐、便秘、尿频、尿急、疼痛等；③ 行为反应，包括失眠、坐立不安、逃避与回避、退化与依赖、敌对与反击、物质滥用等。(3) 社会功能下降自感痛苦，促使其主动求医。(4) 病程<3个月。(5) 排除其他精神障碍。排除标准：(1) 与其他精神疾病共病；(2) 急性冠脉综合征、高血压急症、急性心力衰竭等严重或不稳定的躯体疾病；(3) 接受其他系统心理治疗或服用过精神类药物；(4) 存在较高自杀风险者，焦虑自评量表(Zung Self- Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自评量表(Zung Self- Rating Depression Scale, SDS)抑郁焦虑评分或临床判断为重度者；(5)孕妇或哺乳期妇女。对满足入排标准的患者采用随机数字表法分为对照组和MBSR组。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗 两组患者均给予氟哌噻吨美利曲辛片治疗(10.5 mg·片-1，黛力新，丹麦灵北),起始剂量10.5 mg·d-1，2周内据病情可调整剂量10.5～21.0 mg·d-1。治疗过程中不合并使用其他抗焦虑抑郁药物、心境稳定剂或抗精神病药; 出现睡眠障碍者可酌情使用右佐匹克隆助眠。

1.2.2 MBSR实施 MBSR组在药物治疗基础上，参考Teasdale等[6]方案对患者进行MBSR。每8人为一小组，给予每周1 次，共8 次的心理治疗。MBSR内容为首先介绍PSD 和MBSR概况，然后逐步进行正念饮食、身体扫描、正念呼吸、呼吸空间训练、正念运动及正念觉察想法等各项正念训练。按照MBSR所训练的方式学习客观地觉察事件、想法和感受之间的联系，识别自己习惯性反应模式，接纳和调整自己的负性想法和情绪，帮助患者在练习中体会自己内心活动过程而不试图去改变它们。MBSR操作流程如下：第1周介绍PSD和MBSR概况，从自动导航模式转化为有意识的选择和觉察的生活模式，学习正念饮食，身体扫描；第2周经由思考来连接经验转化为直接感知经验，学习身体扫描、正念呼吸，在生活中引入正念，愉悦体验日记；第3周从沉浸于过去和未来转化为全然活在当下，学习正念伸展、正念运动，3 min呼吸空间，不悦体验日记；第4周从力图回避、逃离或消除不愉快体验转化为有兴趣地接近，正念静坐，呼吸空间练习，正念行走；第5周从试图改变事物转化为允许一切如其所是，正念静坐和3 min呼吸训练；第6周从视想法为现实转化到想法不一定反映现实，正念静坐和3 min呼吸训练；第7周从苛刻地对待自己转化为怀着宽容和慈悲照顾自己；第8周规划充满正念的未来。每周团体心理治疗结束后每例患者均需完成家庭作业，并在下次治疗开始时分享家庭作业内容及完成情况。带领MBSR团体的治疗师来自秦皇岛市第一医院内科，系统参加过平衡心理治疗培训班并接受陈焕新教授临床心身减压干预培训，有多年诊疗PSD患者的经验。

1.2.3 评估方法 (1) 心身症状评估量表(psychosomatic symptoms scale, PSSS)[7]，该量表共26个条目，用于评估患者近1个月来心身症状的严重程度。每个条目分别为0～3分的4级评分。(2) SAS由Zung[8]编制的用于评估个体过去1周焦虑状态的严重程度，该量表由20个条目组成，4级计分，各条目得分累加得总分，标准分=粗分×1.25，SAS得分越高提示焦虑程度越严重。(3) SDS[9]包含20 个条目，采用1～4级评分，用于评估抑郁症状。统计指标为总分，标准分=粗分×1.25，得分越高抑郁程度越严重。(4) 正念注意觉知量表(Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)[10]，对基于“当前的注意和觉知”概念的正念水平进行测量，包括15个题目，涉及日常生活中个体的认知、情绪、生理等方面。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.5统计软件；组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验，两组治疗前后差值对比应用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

本研究共入组64例PSD患者，治疗过程中无患者出现严重不良反应。

2.1 一般及临床资料

两组患者的性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病史、病程、受教育程度以及PSSS、SAS、SDS、MAAS得分差异均无统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组的一般及临床资料比较

2.2 两组治疗8周后与基线疗效比较

与基线疗效相比，MBSR组和对照组患者8周后 PSSS、SAS、SDS得分均显著降低，MAAS得分显著升高(P<0.01)，见表2。

表2 两组基线和治疗8周后PSSS、SAS、SDS和MAAS得分的比较

2.3 治疗8周时两组疗效比较

各组治疗前后PSSS、MAAS和SAS值的差值行独立样本t检验，两组差异有统计学意义；SDS有减低趋势，但差异无统计学意义(P=0.074)。见表3。

表3 两组PSSS、SAS、SDS和MAAS差值变化的比较 分

3 讨 论

焦虑、抑郁、PSD等心理问题在综合医院心内科并非少见，其可增加高血压、冠心病、心力衰竭等心身疾病发病率和导致疾病加重[11]。

存在胸闷、胸痛和心悸等心血管症状的PSD患者通常首诊于心内科门诊。在内科医生方面，对于PSD的处理往往过分关注药物治疗，而忽视心理干预。即便是经过心理科会诊，由于躯体疾病较重，心理科医生对于原发病难以把握，作出的心理疾病诊断往往过度谨慎，从而导致相应治疗不充分，特别是心理治疗缺失。在患者方面，由于对心理疾病和PSD认识不足和病耻感，较少患者能够接受转诊至心理科进行心理治疗。因此，建议对非精神科医生进行培训，使他们能在治疗躯体疾病的同时，给予心身疾病患者适当的心理干预和必要的治疗[1]。

非精神心理专业医生在PSD诊疗过程中经常面临的问题是缺乏足够有效的手段对疾病进行客观诊断和疗效评估。此前的研究常应用SAS和SDS分析，但忽略了可能存在的PSD患者。袁勇贵教授最新制作的PSSS，已经过国内14家医院的多中心研究，证明能可靠、有效地评估患者的心身状态，并可反映心身疾病的改善情况，可应用于科研[6]。本研究即应用PSSS进行PSD严重程度和疗效的评估。在药物联合正念治疗后患者症状明显改善，PSSS、SAS、SDS得分明显下降，证明了治疗方案的有效性。MBSR组与对照组的PSSS、SAS得分差异有统计学意义，证明MBSR可改善PSD患者并发的焦虑。

进一步的分析表明，患者MAAS得分低于国内人群[10]，提示患者正念觉知的不足，治疗后MBSR组MAAS得分提升明显优于对照组，证明MBSR可以提供技巧，帮助患者改善正念觉知，这可能是联合治疗优于常规药物治疗的原因。有趣的是，对照组MAAS得分治疗前后也有显著改善，可能的原因为患者较多的躯体症状影响了患者关注当下，而药物改善症状后有助于患者正念觉知。

既往研究[2]发现MBSR对改善PSD患者心理状况有独特的优势，可能是因其可改善患者的直面体验、接纳情绪及改变认知。一系列的研究证明MBSR可减少反刍、抑郁、焦虑等症状[12- 13]，MBSR已经作为指南被英国国家临床和护理优化研究所推荐用于抑郁症复发的治疗[14]。MBSR操作性强、练习便捷，较为适合综合医院内科医生学习和选用。在本研究中内科医生应用标准的MBSR流程对患者进行正念训练，得到了心理治疗师的肯定。

本研究应用团体心理治疗，是一种相对于个体心理治疗性价比更高的心理治疗方法。患者意识到自己并非唯一的患病不幸者，有利于消除病耻感，彼此鼓励、交流治疗心得有助于促进支持和康复。团体MBSR过程中医师主要起到带领和支持的作用，提供意见相对温和。患者感到医师在情感上对其理解和关心，从而感到温暖和愉悦。

本研究创新之处在于应用PSSS来评估PSD患者和诊疗效果。经过参加心理治疗相关培训，内科医生可以完成较为简单、操作性较强的MBSR，较之单纯药物治疗，联合MBSR对于PSD可取得更好的疗效。当然，本研究也存在样本量较小等局限，在未来逐步推广应用中MBSR的卫生经济学和对医务人员劳动负荷也需要进一步评估。