孙飞，姜荣环，卢强，朱剑，张江林，梁东风

(中国人民解放军总医院第一医学中心 1.风湿病科，2.医学心理科，3.骨科，北京 100853)

大转子疼痛综合征(greater trochanteric pain syndrome, GTPS)是一种软组织疼痛类疾病，旧称“大转子滑囊炎”，通常由臀中肌或臀小肌的肌腱病变引起，伴不同程度的局部滑囊受累，是最常引起成人髋关节外侧疼痛的原因之一[1]。本病的关键表现为大转子附近的髋外侧疼痛。GTPS影响睡眠时也可导致乏力及全身不适，从而进一步加重疼痛。GTPS可降低生活质量，具有与终末期髋关节骨关节炎相似的负面影响[2]。纤维肌痛(fibromyalgia, FM)是一种以全身慢性广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状[3]，FM在临床中往往容易被忽略和误诊，但却给患者心身健康造成巨大的影响。为此我们报道1例GTPS并发FM的病例，并结合文献进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女，51岁，因右髋痛4个月、周身酸麻胀痛3个月于2017年6月14日就诊于中国人民解放军总医院风湿病科门诊。于2017年2月无明显诱因出现右髋部疼痛，右侧卧位时明显，后累及左髋，并逐渐加重致行走困难，行动需轮椅帮助。几周后出现以膝、踝关节为主的周身关节、肌肉疼痛，呈酸麻胀痛，感觉骨头像糟烂了一样，同时伴下背痛、头痛、疲乏和下肢怕凉等不适。于外院右髋关节抽出几毫升淡黄色液体，化验无明显异常，服用醋氯芬酸后疼痛略减轻。2016年8月患者因女儿的恋爱问题与之发生争执，并动手打了女儿，之后和女儿一直关系紧张，同时对打女儿一事有明显自责，逐渐出现明显焦虑、烦躁、郁闷和失眠，经常睡醒后仍感觉累，并出现严重便秘。同期不慎从1 m高处摔坐到地上，偏右侧着地，但之后无明显疼痛。平时外出走路较多，否认发热、脱发、皮疹、光过敏、口眼干、猖獗龋齿、肢端遇冷变色、口腔和外阴溃疡等，体重自发病来无明显变化。既往史、个人史无特殊，否认家族中有传染病及遗传病史。体检：轮椅坐位，表情痛苦。生命体征平稳，心、肺、腹未及明显异常。双髋关节自主活动受限，右髋关节屈曲疼痛，右髋外侧明显压痛，双侧“4”字试验阳性，其他关节无肿胀、压痛，活动度正常。

1.2 化验及辅助检查

血、尿、便常规均正常；红细胞沉降率(ESR)8 mm·h- 1；C反应蛋白(CRP)<3.11 mg·L- 1；丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸转氨酶、尿素氮、肌酐、电解质、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、甲状旁腺激素、肿瘤标志物以及免疫球蛋白IgA、IgE、IgM、IgG和补体C3、C4均在正常范围；乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎、HIV病毒筛查均阴性；HLA- B27、抗核抗体谱(抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体)、类风湿因子、抗环胍氨酸多肽抗体、抗核周因子、抗角蛋白抗体均阴性。骨盆X线检查：双髋关节边缘轻度硬化，关节间隙未见异常(图1)。骶髂关节CT/MRI：均未见异常(图2、3)。髋关节MRI：双髋关节腔见少量长T2信号，双侧臀肌近股骨臀肌附着处见片状长T2信号，右侧为著(图4)。腰椎MRI：未见明显异常(图5)。

2 结 果

初诊考虑GTPS、髋关节骨关节炎，给予依托考昔(60 mg，每天2次)，口服1周后髋痛部分好转，其它部位疼痛无改善。后进行心理状态评估：焦虑自评量表(Self- Rating Anxiety Scale，SAS)评分，标准分50分，符合轻度焦虑；抑郁自评量表(Self- Rating Depression Scale，SDS)评分，标准分44分，符合无抑郁。疼痛视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评分5分，并测得弥漫性疼痛指数(widespread pain index，WPI)为12分，症状严重程度评分(Symptom severity scale，SSS)为5分。诊断为GTPS、髋关节骨关节炎、FM、焦虑状态，遂加用普瑞巴林(150 mg，每天2次)、氟哌噻吨美利曲辛(21 mg，每天1次)治疗。1周后上述症状较前减轻约50%，可脱离轮椅自行行走，化验ESR 7 mm·h- 1，CRP <1.0 mg·L- 1。后调整药物为普瑞巴林(150 mg，每天2次)、盐酸度洛西汀(60 mg，每天1次)、氟哌噻吨美利曲辛(10.5 mg，每天1次)、劳拉西泮(1 mg，每晚1次)、依托考昔(60 mg，每天2次)治疗。2个月后髋痛、周身疼痛和下肢发凉等症状明显减轻，仅活动时有轻度右髋疼痛，可行走100～200 m，情绪明显好转，但仍有间断失眠、多梦。SAS评分为标准分40分，符合无焦虑；SDS评分为标准分41分，符合无抑郁；疼痛VAS评分3分；WPI 9分；SSS 5分。于外院行右髋关节注射利多卡因1支，右髋痛进一步减轻，行走250 m无明显不适，周身疼痛、下肢怕凉感逐渐消失。2017年12月与女儿发生争执后周身疼痛症状再发，后联合医学心理科给予其心理疏导后病情再次缓解。

3 讨 论

本例髋痛为首发症状，且该症状贯穿疾病过程始终，因此首先探讨髋关节疼痛的病因。临床上引起髋关节疼痛的病因有很多，主要包括GTPS[4]、髋关节骨关节炎、髋关节撞击综合征、股骨头缺血坏死、髋关节发育不良和脊柱关节炎/强直性脊柱炎等。本例髋关节MRI示右侧臀肌近股骨臀肌附着处明显片状长T2信号，提示臀肌附着处存在软组织炎症，这是GTPS的常见影像学征象[5]。再结合患者曾有高处摔落右髋着地的外伤史，此次发病髋部疼痛明显，尤以右侧卧位时为著，且右髋外侧大转子处局部有明显压痛，结合右侧臀肌附着处MRI表现，考虑诊断GTPS成立。与此同时，患者骨盆X线检查见双髋关节边缘轻度硬化，髋关节MRI检查见双髋关节腔少量长T2信号的影像学征象，结合既往曾于右髋抽出关节液的病史，考虑存在髋关节骨关节炎。而从影像学上看，患者髋关节未见股骨头或髋臼畸形、发育不良以及股骨头区“地图征”样改变，因此可以排除髋关节撞击综合征、髋关节发育不良和股骨头缺血坏死3种疾病。髋痛和髋关节积液是脊柱关节炎/强直性脊柱炎常见首发表现，因此需要考虑这个诊断，但本患者为中年女性，不是脊柱关节炎/强直性脊柱炎的高发人群，没有典型的炎性腰背痛和外周关节炎的临床表现，并且化验炎症指标ESR和CRP正常，HLA- B27阴性，特别是骶髂关节X线、CT和MRI检查均未见异常，因此，本例诊断脊柱关节炎/强直性脊柱炎的依据不足，而GTPS和髋骨关节炎的诊断对解释髋痛、髋外侧压痛以及髋关节积液更为合理。与此同时，患者虽有下腰痛，但腰椎MRI检查未见明显异常，因此腰椎间盘突出等疾病亦不考虑。

值得关注的是，本例后期出现了周身酸麻胀痛、下肢怕凉等症状，这不能用GTPS和髋关节骨关节炎来解释，因此需要考虑是否还合并其它疾病。在结合临床表现、辅助检查等排除了可导致关节、肌肉疼痛的结缔组织病、类风湿关节炎以及肿瘤性疾病后，我们想到了FM。FM既往在国内多被称为纤维肌痛综合征，是一种以全身慢性广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神心理症状[3]。2010年美国风湿病学会(ACR)提出了新的FM分类标准[6]，并于2016年进行了修订[7]。2016年的FM标准定义为当患者满足以下3种情况时可诊断为FM：(1) WPI≥7分且SSS≥5分，或WPI为4～6分且SSS≥9分；(2) 全身性疼痛，定义为5个部位(双上肢、双下肢和中轴区)中至少4个部位有疼痛，颌、胸、腹痛不包括在内；(3) 症状持续至少3个月，且疼痛程度基本相似。并且，FM的诊断不排除其他临床重要疾病的存在。本例患者发病前与女儿发生矛盾导致出现一定程度的焦虑、抑郁，器质性疾病导致的髋痛和活动受限又同时加重了患者的焦虑、抑郁状态，从而引发包括周身疼痛、下肢怕凉在内的多种躯体症状。而周身疼痛持续3个月余，WPI为12分，SSS为5分，且疼痛部位弥漫分布在四肢和颈背部等5个区域，满足ACR 2016年FM诊断标准，所以诊断FM明确。

FM在临床上其实很常见，近年来应用较新的疾病分类标准进行流行病学调查显示普通人群中FM的患病率在1.2%～6.4%[8- 11]，在风湿性疾病中仅次于骨关节炎。本中心对中国FM患者的横断面研究显示，FM患者的平均发病年龄为37岁，男女比例为1∶4.1，多数患者在发病2年后才得到确诊，疼痛呈多种类型，最为常见的是酸痛(80.4%)，其次是尖锐痛(42.1%)和坠痛(30.3%)，67.4%的患者存在焦虑，87.2%的患者存在抑郁，患者的生活质量较差并且缺乏社会支持[11]。如果出现器质性疾病无法解释的肌肉骨骼多处疼痛，同时存在一定程度的焦虑、抑郁状态时，需要考虑到FM的可能。因为存在多系统临床症状，FM患者可就诊于风湿科、骨科、疼痛科和神经内科等临床各个科室，却往往因为化验检查没有明显阳性发现而被各科医生所忽视，也常被误诊为脊柱关节炎、类风湿关节炎、结缔组织病、骨质疏松症、产后风湿病和肌筋膜炎等疾病[12- 13]。

罹患慢性器质性疾病的患者容易出现焦虑、抑郁情绪，这也导致与FM共病率较高，中轴型脊柱关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、乳腺癌与FM的共病率分别为20.7%、25.83%、12%、3.8%、9.9%[14- 18]。而本例同时存在GTPS和髋关节骨关节炎，具有和上述研究发现相似的疾病过程。当主要症状同为疼痛的慢性骨关节病(如骨关节炎、脊柱关节炎和类风湿关节炎等)并发FM时，识别出两者共病确实较难，这需要临床医师很好地掌握FM的临床特征才能做到。通常当患者的疼痛等症状不能完全由器质性疾病解释时，应想到并发FM的可能。本例患者在GTPS和髋关节骨关节炎的基础上并发FM，3种疾病的主要症状都是疼痛，混杂在一起不易分辨，容易造成对FM的漏诊。从疼痛特征上看，该患者的周身酸麻胀痛不是GTPS和骨关节炎的疼痛特点，而却是FM的特点；从对药物治疗反应上看，本例对非甾体抗炎药的治疗反应欠佳，也不是GTPS和骨关节炎的特点，但之后接受一些抗焦虑抑郁药物盐酸度洛西汀、氟哌噻吨美利曲辛以及钙离子通道调节剂普瑞巴林后症状却获得缓解，这也从侧面说明了该患者的“疼痛”包含了“炎症性”和“神经心理性”两种成分。FM是一种中枢神经系统相关的疼痛障碍，焦虑、抑郁等负性心理因素导致了中枢神经对疼痛感知的敏化，从而使局部“炎症性”疼痛放大并扩展为广泛性疼痛[19]。

本例患者存在GTPS和骨关节炎的基础，髋痛的症状与此密切相关，然而患者心理、情绪的变化却时刻影响着总体症状的起伏，在其病情演变中发挥着重要作用。发现这一问题后我们给予患者行相关自评量表评估，得到患者的SAS标准分为50分，提示轻度焦虑。经给予抗焦虑抑郁药物氟哌噻吨美利曲辛、盐酸度洛西汀、劳拉西泮以及兼具止痛和抗焦虑作用的普瑞巴林治疗后，患者心情和情绪状态明显改善，周身疼痛和髋痛等症状也随之减轻，复测SAS标准分为40分，提示焦虑好转。但当患者再次经历负性生活事件(和女儿吵架)后心理和躯体症状再次加重，这也印证了心理因素和躯体症状之间的紧密联系。

综上所述，对患者的器质性疾病、心理状态和家庭情况进行整体分析，本例最终确诊为GTPS、髋关节骨关节炎和FM。其实，躯体疾病合并心理问题的情况临床各科都很常见，躯体疾病可以引发焦虑、抑郁，而焦虑、抑郁往往又会加重躯体疾病的原有症状或导致新的症状出现，这通常使临床情况变得复杂。此时，只有探究疾病的心身因素，践行“生物- 心理- 社会”的整体医学模式，才能做到更全面、整体地认识疾病和病人，从而给予患者更加科学、合理、全面的诊断和治疗。

声明：本文无利益冲突。