王玉娜，周霞，李艺，钟慧娟，王小燕，朱海霞，李磊

(1.连云港市第一人民医院 肿瘤科，江苏 连云港 222000； 2.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 肿瘤科，江苏 宿迁 223800；3.淮安市第一人民医院 肿瘤科，江苏 淮安 223000； 4.盐城市第一人民医院 肿瘤科，江苏 盐城 224006；5.南京医科大学康达学院 附属连云港第四人民医院，江苏 连云港 222000)

癌症患者的睡眠问题发生率远高于一般人群，是最常见的症状之一[1]。常见的睡眠紊乱包括入睡困难、夜间易醒、早醒及睡眠效率低等。癌症患者的睡眠问题一直没有得到应有的重视[2]，相当一部分的睡眠紊乱会慢性化，对生活质量影响很大。

前瞻性研究发现较低的神经质人格水平预示着睡眠质量良好，这提示神经质人格对睡眠紊乱影响较大[3]。神经质也是抑郁、焦虑等情绪症状发生的人格素质[4]。有研究发现癌症患者的焦虑、抑郁等情绪问题和睡眠紊乱共病现象，且这些情绪症状与睡眠质量显著相关[5]。癌症患者人群中睡眠紊乱、情绪问题和神经质人格三者间的关系有待进一步研究揭示。

本研究调查住院癌症患者的睡眠质量、抑郁焦虑等情绪症状和神经质人格的状况，并进一步分析负性情绪在神经质人格和睡眠紊乱间的中介作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采取横断面调查设计，于2020年2月18日至3月20日在连云港、淮安、盐城及宿迁4家三级甲等医院肿瘤科住院的患者中共邀请257例成年(≥18周岁)住院癌症患者参与调查，其中208例同意参与调查，去除调查问卷未完成的患者，共202例患者的问卷有效。调查数据纳入最终统计，其中连云港128例，淮安41例，宿迁21例，盐城12例。受试者中男104例(51.49%)，女98例(48.51%)；年龄(57.41±12.43)岁；未婚1例(0.50%)，已婚183例(90.59%)，离婚或丧偶18例(8.91%)；教育水平小学及以下57例(28.22%)，初中72例(35.64%)，高中或中专43例(21.29%)，大专及以上30例(14.85%)；诊断为消化系统肿瘤77例(38.12%)，呼吸系统肿瘤50例(24.75%)，妇科肿瘤及乳腺癌49例(24.26%)，血液系统肿瘤10例(4.95%)，泌尿系统肿瘤7例(3.47%)，头颈部肿瘤5例(2.48%)，神经系统肿瘤4例(1.98%)。

1.2 评估

受试者签署知情同意书后完成调查问卷，包含一般情况调查表(用于记录包含性别、婚姻状态、年龄和诊断等一般信息)及其他心理评定量表。

1.2.1 患者健康问卷- 9(Patient Health Questionnaire- 9, PHQ- 9) PHQ- 9共包含9个自评问题，全面覆盖了DSM- 5中抑郁发作的9个症状，是近年来广泛应用的一种抑郁症状高效自评工具。该量表在中国综合医院就诊的患者中信度、效度良好，与汉密尔顿抑郁量表的总得分一致性高，以总分≥10分作为筛选抑郁障碍的标准具有较高的敏感度与特异度[6]。

1.2.2 广泛性焦虑障碍问卷- 7(General Anxiety Disorder- 7, GAD- 7) GAD- 7是一个包含7个条目问题的自评问卷，用于评估广泛性焦虑症状的严重程度。该量表在中国综合医院就诊人群中信度、效度良好，以总分≥9分作为筛选广泛性焦虑障碍的标准具有良好的敏感度和特异度[7]。

1.2.3 匹兹堡睡眠指数问卷(The Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) PSQI是评估睡眠质量的权威工具，它评估了被试近1个月来的睡眠质量及睡眠问题，全部完成需要10 min左右，共包含19个自评问题，可分为7个因子，另有5个问题是询问受试者床伴的，用于睡眠障碍的临床分型，不参与计分，因此在本研究中删除了这5个条目。该量表在中国原发性失眠及普通人群中信度、效度良好，以睡眠指数≥5分作为识别睡眠障碍的分界值[8]。

1.2.4 艾森克个性测验的神经质分量表(EPQ- N) 使用龚耀先教授的EPQ成人修订版。国内学者使用拓广等级展开模型证实了其中的神经质分量表具有良好的单维性[9]。因此，本研究使用EPQ- N的24个条目评估被试的神经质人格，以原始分累加反映受试者神经质人格的程度。

1.3 统计学处理

使用开源统计软件R语言psych、lavaan及semPlot包完成数据描述与分析，计数资料使用例数和百分比描述，计量资料使用均数±标准差描述，睡眠质量在性别、教育水平及婚姻状态分组的组间比较采用Kruskal- Wallis 秩和检验，各量表分数和年龄以及各量表分数间关系使用Spearman相关进行分析。

将单因素分析时存在统计学意义的指标纳入结构方程模型(structural equation modeling, SEM)，将焦虑、抑郁纳入潜变量“情绪症状”，验证情绪症状在神经质和睡眠质量间的中介效应。应用加权最小二乘法(Weighted Least Squares Mean and Variance, WLSMV)评价参数。模型拟合良好的标准如下：χ2/DF<3、比较拟合指数(Comparative Fit Index, CFI)>0.90、非范拟合指数(Tucker- Lewis Index, TLI)>0.90、近似误差均方根(Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA)<0.08和标准根平均剩余(Standardized Root Mean Residual, SRMR)<0.08用于评估模型的拟合度。CFI、TLI、RMSEA以及SRMR<0.08表示模型拟合良好[10]。SEM同时计算了中介效应模型的直接、间接和总效应。

2 结 果

2.1 癌症患者的睡眠质量与影响因素分析

受试者 PHQ- 9、GAD- 7、PSQI和EPQ- N的评分分别为(7.36±5.98)、(5.39±5.58)、(7.88±4.33)、(8.72±6.56)分。以各量表的分界值筛查，受试者中睡眠障碍161例(79.70%)、抑郁障碍67例(33.17%)和焦虑障碍55例(27.23%)。不同性别、教育水平及婚姻状态的组间比较未发现睡眠质量有显著性差异(P>0.05)；睡眠质量与年龄无显著相关(r=-0.08，P=0.28)。睡眠质量与焦虑、抑郁及神经质人格均显著相关(r=0.54～0.64,均P<0.001)，见表1。

表1 各量表间的相关系数矩阵(n=202)

2.2 癌症患者睡眠质量及影响因素的中介效应分析

验证情绪症状在神经质人格和睡眠质量中的中介效应模型如图1所示，SEM分析发现该模型拟合度良好，χ2/DF=2.08(P=0.15)、CFI=0.99、TLI=0.94、RMSEA=0.07(0～0.22)、SRMR=0.01。情绪症状在神经质人格和睡眠质量间的中介效应有统计学意义(P<0.05)，效应值及效应占比率见表2。

表2 恶性肿瘤患者负性情绪的中介效应模型

3 讨 论

本研究以PSQI为筛选工具，发现癌症住院患者睡眠障碍的发生率高达79.70%。这和国外报道的超过75%相当[11]。睡眠紊乱与日间疲劳症状关系密切[12]，由此导致日间功能和生活质量受损。此外，睡眠缺乏可能增加癌症的发生风险[13]、影响癌症患者的生存期[14]。所以，睡眠质量改善是癌症患者护理工作重点之一。遗憾的是，癌症患者中仅5%的睡眠紊乱主诉得到了恰当的医学建议[15]。癌症患者的睡眠问题应得到进一步重视。

高神经质人格的个体倾向于在受到刺激时快速唤醒和缓慢抑制[16]，这种高唤醒素质是睡眠障碍的易感因素。神经质人格是睡眠紊乱最重要的预测因素[17]。另一方面，高神经质人格个体的情绪感知与情绪反应能力差，会对负面情绪做出更强烈的反应。抑郁、焦虑是癌症患者常见的负性情绪，与睡眠障碍的共病现象很常见，且抑郁、焦虑障碍诊断标准中均包含睡眠紊乱症状。抑郁、焦虑等精神障碍患者有特征性的多导睡眠脑电图(polysomnography, PSG)改变[18]；抑郁焦虑可能导致个体处于高警觉状态进而出现睡眠紊乱；负性情绪也是睡眠问题的预测因素[19]；而随访研究发现，基线期罹患抑郁症预示患者后续出现睡眠时间减少[20]。本研究首次在中国癌症患者群体中检验了神经质人格、负性情绪和睡眠质量三者的关系，验证了负性情绪是显著的中介因素，这为澄清癌症患者睡眠紊乱与情绪的关系提供了初步的证据。

本研究还有许多不足之处：首先，本研究未限定癌症类型，考虑到各种类型癌症病理过程的异质性，有必要针对常见癌症类型(例如乳腺癌、肺癌和胃癌等)开展进一步比较研究以揭示不同癌症类型的睡眠与心理问题的差异。其次，患者的睡眠紊乱是通过主观量表评定，可能存在回忆偏倚，在今后研究中可考虑客观监测技术(如PSG)测量患者的睡眠状况。最后，本研究为横断面设计，中介效应模型在本研究纳入样本中拟合良好，提示该理论模型可接受，对于这一结果应持谨慎态度。一方面，抑郁焦虑的中介作用仍需要进一步的随访研究验证，有学者认为负性情绪和睡眠障碍的关系是双向的，也有研究指出睡眠异常是抑郁、焦虑等情绪问题的风险因素[21- 22]，生理层面上抑郁焦虑和睡眠紊乱均有生物节律、神经内分泌等层面的相似变化[23]，有必要在未来研究中引入这些生理指标；另一方面，已有研究发现睡眠相关认知(功能失调信念和主观睡眠缺失)分别是神经质- 失眠和负性情绪- 失眠路径中的中介因素[24]。进一步研究有必要考虑这些认知因素在癌症患者睡眠障碍发生和维持过程中的作用。

总之，癌症患者的睡眠问题十分常见，需要引起重视。本研究初步证实了负性情绪中介了神经质人格影响癌症患者睡眠紊乱的病理心理过程，也为临床诊治过程中针对性干预提供了思路。