李恺 向建文

[摘要] 目的 總结喂养不耐受的不同干预方式及其干预效果。方法 方便选取2018年1月—2019年1月在该院接受医护服务的早产儿60例进行对比研究。应用随机数字法的方式将入选后的早产儿纳入到实验组与常规组。常规组与实验组分别应用常规护理模式与结合应用小儿推拿。总结并对比喂养不耐受发生率、体格发育情况、营养状况。结果 实验组出生10 d的喂养不耐受率（16.67%）明显低于常规组（43.33%），差异有统计学意义（χ2=16.83，P<0.05）;实验组患儿在不同时间的体格发育指标（头围增长、身长增长、体重增长）均显著优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组患儿营养状况均显著优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 小儿推拿对早产儿喂养不耐受的影响显著。

[关键词] 小儿推拿;早产儿;喂养不耐受;临床影响

[中图分类号] R244          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（b）-0088-04

[Abstract] Objective To summarize different intervention methods of feeding intolerance and their intervention effects. Methods A comparative study of 60 premature infants who received medical services in the hospital from January 2018 to January 2019 was convenient selected. The random numbers were used to include the preterm infants in the experimental group and routine group. Routine group and experimental group respectively applied conventional nursing mode and combined application of pediatric massage. Summarize and compare the incidence of feeding intolerance， physical development and nutritional status. Results The feeding intolerance rate （16.67%） at 10 days after birth in the experimental group was significantly lower that in the conventional group （43.33%）， and the difference was statistically significant（χ2=16.83，P<0.05）; the physical development indicators （head circumference growth， length growth， and weight growth） of the children in the experimental group at different times are significantly better than those in the conventional group，  and the difference was statistically significant（P<0.05）; the children in the experimental group were significantly better than the conventional group in the indicators of Nutritional status， and the difference was statistically significant（P<0.05 ）. Conclusion Pediatric massage has a significant effect on feeding intolerance in premature infants.

[Key words] Pediatric massage; Premature infants; Feeding intolerance; Clinical impact

对于婴幼儿而言，最健康的食品必然是母乳，因为母乳当中的营养成分丰富并且各种营养素之间的比例合理，所以在喂养之后小儿可以更好地消化并实现营养的摄入。在母乳当中还有许多的免疫成分，其是保障婴儿不会遭受病毒感染的主要途径，同时也是提高婴儿生长质量的重点[1]。在具体喂养过程中，直接喂养母乳可以更好地预防母乳发生感染性变质，不仅经济便捷，产乳量会随着婴幼儿生长岁数提升，同时还可以增进母子情感，更利于发现小儿所表现出的各种变化，从而推动婴儿生长[2]。对于母体来说，母乳喂养可以更好地保障产后恢复质量，并实现一定程度的避孕效果以及降低乳腺相关疾病的风险。但是，临床中部分新生儿会出现喂养不耐受的表现，特别是小胎龄的早产儿，其主要是以呕吐、胃潴留、腹胀为主，发生后会出现喂养困难甚至中断[3]。对此，为了更好地改变喂养不耐受这一问题，该次研究在2018年1月—2019年1月选择60例早产儿，采用分组对比的方式探讨了不同干预措施对于喂养不耐受的影响，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取在该院接受医护服务的32周（32～32+6）出生的早产儿60例进行对比研究。在早产儿入选时以随机数字方式进行分组处理，分组结果为每组患儿30例。实验组患儿中男性18例、女性12例;体重平均数1.62 kg，生命体征稳定，出生无窒息病史。常规组患儿中男性17例、女性13例;体重平均数1.65 kg，生命体征稳定，出生无窒息病史。两组患儿基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。患儿家属对于该次研究的内容知情，研究项目经该院医学伦理委员审核并同意。

1.2  诊断标准

当前医学界国际早产儿喂养不耐受还没有规范化的诊断标准，结合美国儿科学会发布的2003年的临床指南标准，针对该次研究需要，早产儿喂养不耐受诊断标准可以依据如下内容：①经常发生频繁呕吐，多于3次/d;②增加奶量困难，甚至发生奶量减少，现象持续超过3 d;③胃内残留量多于前次喂养量的1/3;喂养后24 h胃残余量多于总量的1/4;④伴有腹胀明显，24 h腹围>1.5 cm，甚至触诊可摸到肠形[4];⑤严重症状为有呕吐咖啡色物质，存在便血，潜血阳性等[5]。

如小儿有上述情况之一，肠内喂养受阻或中断者，可以考虑存在喂养不耐受。

1.3  方法

常规组与实验组分别应用常规护理模式与结合应用小儿推拿。常规护理模式如下：提供早期微量喂养指导，采取母乳配合早产儿配方奶，应用少量多次、间断性喂养方式进行喂养。提供双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（国药准字S19993065），口服，0.21 g/次，2次/d，7 d/疗程。同时提供肠外营养支持，对于呕吐严重的禁食，并留置胃管，腹胀明显提供胃肠减压，大便困难采取开塞露塞肛或灌肠[6]。

小儿推拿：揉足三里3 min，分推腹部阴阳5 min，按摩腹部3 min，推下七节骨3 min，揉鱼尾2 min，推拿1次/d。按照患儿的症状调整推拿方案，整体时间控制在20 min内。推拿期间需要注重室内环境温度控制，推拿时间尽可能为吃奶后的1 h且清醒状态。

治疗由多年从事临床治疗，经验丰富的专业老师对推拿操作者进行持续半月的专业化技能培训，并在培训后考核，以实现手法的规范化。课题研究之前制定临床研究工作标准，对研究人员加以培训，以保证可信性;任命质量监查员实施质量控制，不定期检查试验过程，保证研究方案中的相关标准都得以遵守。研究员及时观察患儿的每日治疗效果及喂养变化，确保数据的完整性、准确性。

1.4  观察指标

总结并对比喂养不耐受发生率、体格发育情况、营养状况。喂养不耐受主要以婴儿出现呕吐，胃储留，腹胀表现。

在新生儿出生后4周时进行数据采集。婴儿体格的发育则涉及到体重、身高以及头围。

1.5  统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  喂养不耐发生率

实验组出生4周的喂养不耐发生率明显低于常规组，数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  体格发育情况

实验组患儿在不同时间的体格发育指标均显著优于常规组，数据差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  营养状况

主要观察婴儿的体重水平，与出生时对比其生长水平。根据体重变化分3组，体重增长>20%组，上升0%～20%组，负增长组，对比结果差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

3.1  脾胃虚弱引发早产儿喂养不耐受的机理分析

中医认为，早产儿喂养发生不耐受主要由于小儿为“稚阴稚阳”，机体未完全发育，因此脏腑娇嫩。小儿形气未充，脏腑不堅，因而脾常不足。特别是早产儿由于先天禀赋不足，先天体弱，由于脾胃系统还没有完全发育，导致胃肠功能不足。消化要借助脾胃，此乃后天之本，脾为气血生化之源。若脾虚则运化能力会偏弱，小儿饮食水谷易发生积滞，食积会增加脾胃耗伤，导致气血生化乏源，持续会体质虚损，小儿生长发育受到影响。如果乳食运化不及，腹部发生胀满，日常奶量不增，喂养发生中断。乳食积滞于胃可见发生呕吐，胃潴留;由于停留于肠，因此排便困难[7]。

3.2  从经络角度分析小儿推拿对早产儿喂养不耐受的治疗机理

中医推拿治疗依据健脾助运、调理肠胃的原则。中医小儿推拿由来已久，最早可见于《五十二病方》的记载，在“婴儿病痈方”中有描述。王冰对于《黄帝内经》在注解中提到“按摩者，因此开通闭塞，可作用于阴阳”，施推拿可调节人体阴阳，对治疗有益。小儿推拿是采用特定手法对小儿体表穴位加以作用，产生刺激效应，借助经络传导，可以实现调节脏腑经络组织器官的作用，起到了防治疾病的功效。依据《小儿推拿秘方》的记载“因小儿无七情六欲之困，但是受风寒水湿伤食，初生因脏腑脆薄，难经药饵，因畏药难投，推拿适宜”[8]。由于小儿采用中药治疗存在毒副作用的影响，而推拿操作易于被接受，特别适用于小儿。由于小儿推拿可在游戏中进行，有利于实现扶助正气，借助调理脏腑，实现增强体质、防治疾病作用。推拿除了可治疗常见病、多发病，对于一些疑难杂病也具有作用。不同于成人，小儿的特点是生机蓬勃，发育迅速，所以脏气轻灵，对于治疗的反应特别灵敏。由于小儿的气血反应特别敏捷，因此脏腑器官的恢复能力较强，如果患病，给予适当调护病情通常会快速痊愈。《小儿推拿秘诀》记载“若能驨其病症，依其穴道施用手法……，快而效者”。由于小儿推拿是传统中医外治的主要手法之一，借助对小儿体表的穴位刺激，可以作用于经络，能对多种疾病起到很好的作用。早产儿喂养不耐受的小儿推拿治疗的方法为清胃经、补脾经、调五脏、揉板门。腹部操作要点（揉腹、摩腹、荡腹、拿腹、点按中脘与天），背部（操作捏脊，下七节骨），并揉按足三里。选穴原则为顺脾经旋推以补脾经，脾脏得以补气，产生健脾助运的作用。脾胃是后天之本，如果脾运化正常，则气血化生有源，脏腑功能才能正常。由于早产儿存在先天禀赋不足的影响，因此体质虚弱，需要补后天脾胃可养先天不足。

3.3  从中医基础理论分析借助小儿推拿治疗早产儿喂养不耐受的作用机理

对于早产儿喂养不耐受的推拿治疗的穴位选择和操作手法要依据中医基础理论。小儿推拿的主要原则是借助施以手法产生刺激作用，在小儿特定的部位起到作用，能量发生转换，由于存在生物效应可以达到防病治病的功能。小儿推拿存在多个流派，不同流派各有所长，操作手法有所差异，流派治疗原则均为补虚泻实、调节阴阳、顺应升降、调和脏腑。由于早产儿喂养发生不耐受的病机是由于脾虚导致肠胃功能失常。针对小儿的推拿，要结合病机选择穴位手法，以保证治疗效果。补脾经可以产生补益脾脏促进运化的作用，补后天可以实现养先天的作用。清胃经可以产生清除胃内积滞的作用，有利于平复上逆胃气。板门是脾胃之门，是化积的要穴。足三里穴具有补益作用。四穴相互配合可以实现补虚泻实的作用。调五脏可借助于五指，实现调和脏腑、调理肠胃的作用。腹部操作直接以外力作用于腹部，映射至内在的脾胃系统。背部捏脊可以调节阴阳，有利于增强体质。推下七节骨依据了肠胃主通降的原理，顺应了气机升降的基本趋势。各种手法并用，体现出补虚泻实、健脾助运、顺应升降、和肠胃的作用。

3.4  现代医学角度分析小儿推拿早产儿喂养不耐受治疗的原理

小儿推拿是中医典型的治疗方法，施术者会采用直接接触患儿体表的方法，借助自身之力做功治疗。小儿推拿可以说是一种绝对绿色的健康疗法，无不良反应，效果好。小儿推拿疗法早已成为国际儿童保健、治疗的重要方法之一。小儿推拿是建立在祖国医学整体观念的基础上，以阴阳五行、脏腑经络等学说为理论指导，运用各种手法刺激穴位，使经络通畅、气血流通，以达到调整脏腑功能、治病保健目的的一种方法。小儿推拿的治疗体系形成于明代，以《保婴神术按摩经》等小儿推拿专著的问世为标志。小儿推拿的穴位包括了点状穴、线状穴、面状穴等，在具体的操作方法上注重轻快柔和、平稳着实，推拿补泻手法与操作程序，对常见病、多发病均有较好疗效，对消化道病症疗效尤佳。基于现代医学分析，小儿推拿疗法有利于改善早产儿喂养存在的不耐受，针对症状的治疗是借助神经调节、激素调节得以实现的。小儿推拿体现出的特点是：①在经穴方面基于了五指经穴通联的治疗观点。②存在有适应于推拿的穴位，穴位多集中于患儿的头面和上肢部，穴位不仅包括点状，还包括线状和面状。比如前臂处的三关穴与六腑穴都为线状穴，指面部的脾土、肺金 、心火、肝木、肾水诸穴可以归为面状穴。针对特定穴位结合点、线、面状的分布特色，可以反映推拿手法治病为主的特点。③在诊断中发展了腹诊法，推拿治疗上特别重视归经施治和五行生克的基本法则。④推拿手法的应用，治疗强调轻柔着实为主，手法要轻快柔和，平稳着实，形成了“按摩掐揉推运搓摇”。由于小儿推拿八法为主形成了一整套小儿推拿手法和腹式操作法。⑤在临床操作中，一是强调先头面、次上肢、次胸腹、次腰背、次下肢的操作程序;二是强调手法的补泻作用;三是重视膏摩的应用和使用葱汁、姜汁、滑石粉等介质进行推拿，这样既可保护娇嫩皮肤不致擦破，又增强手法的治疗作用。该次研究依据了内病外治的小儿推拿疗法原则，疗效确切并且没有不良反应，治疗中患儿依从性良好，治疗方法符合儿科临床实际，深受儿科的认可。小儿推拿全面体现了中医药简、便、廉、效的固有特色，发挥了中医药针对早产儿喂养不耐受治疗上的优势。由于小儿推拿受到了更多的关注，被更广泛地应用于临床治疗早产儿因为消化系统并没有完全发育，胃肠道功能比较差，激素分泌水平也相对较差，所以胃肠道动力不足、蠕动缓慢，食物的排空效率缓慢，长期停留在胃肠道内部，从而导致喂养不耐受症状的出现。推拿主要是由治疗者直接接触患儿的体表，以手部力量对患儿的体表做功，这一种外治法和机械力学的原理有着密切关联性，操作过程中治疗者的双手可以直接将力量作用在患儿腹部，在力量向下渗透的同时也刺激到了胃肠道。借助推按治疗可以有效提升胃肠道的蠕动能力，促使蠕动强化并实现胃肠排空的效果。乳食消化的速度更快，不会长期停留在腹部内，可以有效预防喂养不耐受所导致的腹胀、呕吐、胃潴留等症状。随着近些年医学研究不断深入，关于推拿治疗的原理机制研究也在不断深入，其中有研究认为，借助推拿治疗可以实现对患儿血清胃泌素与血浆胃动素水平的刺激，从而实现胃肠道蠕动的强化，改善因动力不足所导致的胃肠道排空延迟，从而改善喂养不耐受问题。小儿推拿是纯绿色疗法，可替代部分化学药品，减少化学药品毒副作用，增强机体的自然抗病能力，预防病毒侵蚀和滋生，达到有病治病、无病保健的目的。随着现代健康理念的更新，很多家长都开始信任和采用纯绿色疗法——小儿推拿，目前，该疗法已成为国际儿童保健、治疗的重要方法之一。

该次研究结果显示，实验组出生10 d的喂养不耐受率（16.67%）明显少于常规组（43.33%）（P<0.05）;实验组患儿在不同时间的体格发育指标（头围增长、身长增长、体重增长）均显著优于常规组（P<0.05）;实验组患儿在营养状况均显著优于常规组（P<0.05）。相关研究提到，借助中医推拿，小儿不耐受率为18.54%，并且体格发育良好，与该次研究结果较为一致，充分证明小儿推拿可以有效扭转喂养不耐受局面，对于新生儿成长发育具备突出影响。

综上所述，小儿推拿对早产儿喂养不耐受的影响显著，可以显著提升母乳喂养质量，对于母婴健康均有显著推动作用。

[参考文献]

[1]  黄承益，刘萍，廖品东.小儿推拿辅助治疗早产儿喂养不耐受35例临床观察[J].中医儿科杂志，2017，24（6）：105-106.

[2]  楊金凯，罗洁.小儿推拿联合双歧杆菌治疗新生儿胃肠不耐受的临床研究[J].内蒙古中医药，2017，31（9）：117-118.

[3]  郭瑞琴.小儿推拿疗法治疗小儿厌食症的效果评价[J].现代养生：下半月版，2018，24（7）：44-45.

[4]  卢秀霞.推拿治疗小儿肺脾气虚型反复呼吸道感染的疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2017.

[5]  张慧，尚可新，郑园园，等.小儿推拿呵护孩子健康成长（三十四）——话说婴幼儿湿疹[J].家庭中医药，2017，13（24）：37-40.

[6]  陈丹，温娜.小儿推拿在社区改善乳食内积型积滞儿童症状的研究[J].深圳中西医结合杂志，2017，14（5）：52-53.

[7]  夏红萍，朱建幸.早产儿喂养不耐受[J].中国实用儿科杂志，2017，29（2） ： 95-99.

[8]  朱绪亮，杨嘉琛，张俊，等.早产儿喂养不耐受的发病率和临床特征分析[J].延安大学学报：医学科学版，2016，11（1）： 36-37.

（收稿日期：2020-03-11）