郑磊 王晓建 薄进保

[摘要] 目的 探讨TACE（经导管动脉化疗栓塞术）联合微波消融治疗膈下肝癌的临床效果。方法 方便择取2017年7月—2019年9月该院40例膈下肝癌患者，随机分为两组。治疗组23例，予以TACE联合微波消融治疗;对照组17例，予以单纯TACE治疗。术后影像学复查，观察病灶变化，随访评价两组疗效，统计并发症。结果 两组TACE术后均可见碘油沉积，治疗组完全微波消融率91.30%。术后随访，治疗组治疗有效率（86.96%）高于对照组（64.71%），疾病控制率（95.65%）高于对照组（82.35%），差异有统计学意义（χ2=5.326、4.457，P<0.05）。治疗组术后并发症（4.35%）与对照组（0.00%）差异无统计学意义（χ2=2.107，P>0.05）。 结论 TACE联合微波消融治疗膈下肝癌效果优于单纯TACE治疗，且不明显增加并发症，安全性理想。

[关键词] 膈下肝癌;TACE;微波消融;疗效;安全性

[中图分类号] R735          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）06（b）-0041-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of TACE （transcatheter arterial chemoembolization） combined with microwave ablation in the treatment of subphrenic liver cancer. Methods From July 2017 to September 2019， 40 patients with subphrenic liver cancer in the hospital were convenienty selected and randomly divided into two groups. 23 cases in the treatment group were treated with TACE combined with microwave ablation; 17 cases in the control group were treated with TACE alone. Postoperative imaging review， observation of lesion changes， follow-up evaluation of the efficacy of the two groups， statistical complications. Results Iodine oil deposits were seen after TACE in both groups， and the complete microwave ablation rate in the treatment group was 91.30%. After the follow-up， the treatment group's effective rate （86.96%） was higher than that of the treatment group （64.71%）， and the disease control rate （95.65%） was higher than that of the treatment group（82.35%），the difference was statistically significant（χ2=5.326，4.457，P<0.05）. Postoperative complications （4.35%） in the treatment group were not statistically significantly different from those in the control group （0.00%）（χ2= 2.107， P>0.05）. Conclusion TACE combined with microwave ablation is better than TACE alone in the treatment of subphrenic liver cancer， and there is no significant increase in complications， with ideal safety.

[Key words] Subphrenic liver cancer; TACE; Microwave ablation; Efficacy; Safety

肝癌是臨床常见恶性肿瘤，流行病学统计全球每年发病约26万，其中我国占比超过40%[1]，国家癌症中心2018调研数据显示，发病率分别居我国男性第2位和女性第3位[2]，是威胁国民生命健康的严重疾病问题。该病的发生与病毒性肝炎、饮酒、食用霉变食物等因素有关，临床治疗以手术为首选，但由于起病隐匿，早期缺乏典型征象，或合并肝硬化，肝功能差，导致很多肝癌患者确诊时已丧失外科手术治疗时机[3]。介入手术是基于医学影像设备引导，将特制精密仪器等引入人体进行疾病局部诊治的医疗技术，具有精确治疗、创伤小、不良反应少、康复快的治疗优势[4]，近年广泛应用于临床。其中，TACE与微波消融对于已经错失手术时机的肝癌患者而言，是理想的治疗方式，在控制肿瘤进展方面收效理想，但对于治疗毗邻膈肌、心、肺等重要脏器的膈下肝癌，治疗难度较高，且存在一定风险[5]，临床报道较少。该文现以2017年7月—2019年9月该院40例膈下肝癌患者为研究对象，分析探讨TACE联合微波消融治疗的临床效果，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

从该院收治肝癌患者中方便择取40例，随机分为两组。治疗组（23例）：男19例，女4例;年龄56～85岁，平均（67.4±11.2）岁;左膈下肿瘤16例，右膈下肿瘤7例;肿瘤最大直径2.5～7.1 cm，平均（4.6±2.1）cm;TNM II期3例，III-a期9例，III-b期7例，III-c期4例;肝功能Child A级9例，B级14例。对照组（17例）：男14例，女3例;年龄55～83岁，平均（67.7±10.3）岁;左膈下肿瘤12例，右膈下肿瘤5例;肿瘤最大径2.4～7.3 cm，平均（4.3±1.6）cm;TNM II期3例，III-a期6例，III-b期5例，III-c期3例;肝功能Child A級7例，B级10例。两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：肝癌诊断符合中华医学会《原发性肝癌诊疗规范》（2017年版）相关标准;病灶位于膈下;TNM II～III期，身体耐受良好，依从性佳，介入手术指征;肝功能Child A～B级;签署知情同意书;伦理委员会批准同意。

排除标准：年龄>85岁的高龄老人;预计生存期<3个月;合并门静脉癌栓;肿瘤远端转移;严重脏器功能障碍或恶病质;研究用药禁忌;合并活动性感染;临床资料不全。

1.3  方法

1.3.1  仪器与设备  GE INNOVA IGS-530 （血管造影机）DSA ;TACE术采用5F RH导管（COOK）结合2.7F Progreat微导管（泰尔茂）;微波消融机：康友 KY-2000微波消融治疗仪;一次性微波消融针（康友，KY-2450B-1）;超声：Toshiba Aplio;超声血管造影剂：磷脂微囊六氯化硫（Bracco，意大利）。

1.3.2  治疗方法  对照组（单纯TACE）：患者常规介入术前准备，术中改良Seldinger技术穿刺患者右股动脉，经5F导管鞘置入导管行肝动脉造影，必要者行膈动脉造影，明确肿瘤供血动脉（靶血管）及开口、走形等。经管鞘引入2.7F Progreat微导管，超选择进入肿瘤供血动脉，常规灌注化疗并栓塞，用药雷替曲塞（国药准字H20090325）2 mg×2，表柔比星（国药准字H19990280）10 mg×2，栓塞碘化油量：表柔比星20 mg+碘化油10 mL（或20 mL）乳剂4～15 mL。碘化油注入完毕后，根据供血动脉直径选择合适的明胶海绵颗粒栓塞肿瘤供血动脉至血流完全停滞，术毕。术后对症治疗，积极保肝护肝，1个月左右影像学复查，观察碘沉积情况，评价栓塞效果，必要者复行TACE。

治疗组（TACE+微波消融）：该组TACE治疗同对照组一致，在此基础上于术后1～2周序贯进行肝癌微波消融治疗，术前复查肝功正常，常规禁食、备皮等手术准备。手术于超声引导下进行，术中心电监护，吸氧，静脉全麻。扫描定位，观察肿瘤位置、大小及与周围脏器毗邻关系，确定进针角度与穿刺路径，入路原则：尽量避开肺脏、胆道系等重要脏器以及大血管、主要神经等，同时行超声血管造影评价肿瘤活性。如膈下肝癌灶位于肝包膜下，先建立人工腹水，即肝表面与膈肌间穿刺置管，持续滴注0.9%氯化钠注射液。定位后，穿刺点常规消毒铺巾，按照预先设计的方案，以一次性微波消融针穿刺肝脏肿瘤，超声引导下修正穿刺位置，使消融针作用范围能覆盖肿瘤边缘。达到目标位置后，监测下实时动态消融，功率50～80 W，时间5～10 min，具体以强回声完全覆盖病灶而定。病灶较大者，消融范围以覆盖肿瘤旁5 mm为靶区;多病灶者，按照由深到浅的顺序逐一消融，尽量选取同一方向多病灶治疗，以缩短路径。消融完成后，沿入路常规退针，行针道消融灭活，术毕再次行超声血管造影评价病灶活性。

1.4  观察指标

治疗前后超声血管造影检查，对比观察两组病灶变化，术后1个月行增强MRI评估。随访6个月，评价两组疗效（CR为完全缓解，PR为部分缓解，SD为疾病稳定，PD为疾病进展）;ORR（治疗有效率）=CR+PR，DCR（疾病控制率）=CR+PR+SD。统计并发症。

1.5  统计方法

以SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料采用频数与百分比（%）表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

两组TACE术后复查，均可见病灶处碘油沉积，患者不同程度胃肠道反应、低热等症，复查肝功，AST、ALT、TBIL不同程度升高，予以保肝、降酶等对症处理均缓解，1～2周恢复正常，未见严重并发症。治疗组微波消融术均成功完成，术中4例患者肿瘤位于肝包膜下，建立人工腹水保护膈肌，未见明显心率、血压等指标波动，术程顺利，术后即时超声血管造影肿瘤活性消失，术后1个月增强MRI扫描复查，21例患者病灶无强化，提示消融完全，占比91.30%，2例病灶内部无强化，边缘强化，提示消融不完全，占比8.70%。术后随访，治疗组ORR与DCR均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。治疗组微波消融后胸腔积液1例，可能与顶穿刺有关，予以对症处理后消退，并发症发生率4.35%，与对照组（0.00%）差异无统计学意义（χ2=2.107，P>0.05）。

3  讨论

肝癌介入治疗利用影像设备引导，可在不开刀暴露病灶的情况下，通过人体原有管道或皮肤下几毫米微小通道对肿瘤病灶进行区域性化疗等治疗，创伤小，安全性高，是非手术治疗肝癌的首选术式，临床疗效已得到广泛肯定。

TACE属于介入技术，是非手术治疗肝癌最常用方法，适用于各种类型的不可切除肝癌，包括术后复发及肝内多发转移[6]，其基本原理是将导管超选择性插入肿瘤供血动脉，联合使用抗癌药物与栓塞剂进行化疗性栓塞，闭塞靶动脉，使肿瘤病灶缺血坏死，从而达到促促使肿瘤细胞凋亡、抑制肿瘤生长的目的[7]。但是，虽然肝癌供血主要依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，因此部分癌细胞可以苟安偷生，故完全坏死率低，多数病灶部分缓解，术后易复发，特别是对于大病灶肝癌，易形成侧支循环，影响远期疗效[8]。另外，TACE术中即使超选择顺利，受高压注射等因素影响，分流、误栓等情况也有造成肿瘤微转移的可能。

微波消融也是治疗肝癌的介入手术方法，属于物理热消融范畴[9]，主要通过影像学引导下将电极插入肿瘤内产生高温，引起瘤体内蛋白质变性，从而凝固坏死，从而杀死肿瘤细胞。其技术特点及优势在于，热效率高，升温快，可以有效达到目标温度，消融效果好，肿瘤原位灭活率高，同时治疗时间短，易于耐受。其应用有助于解决TACE残留癌细胞的问题，可以大大提高病灶完全坏死率，从而进一步提高肿瘤治疗效果。但是此法可能造成病灶邻近组织损伤，应用需慎重。该研究纳入膈下肝癌患者，微波消融治疗风险较高，因此对于病灶经肝脏表面向外突起的肿瘤，该文采用建立人工腹水的方式保护膈肌与胸腔脏器。研究结果显示，治疗组术后ORR（86.96%）和DCR（95.65%）均高于对照组，与郭江等人[10]报道TACE联合微波消融治疗肝癌治疗有效率（68.89%）和疾病控制率（89.85%）相近，患者术后亦未见频射消融相关严重并发症，肯定了联合治疗膈下肝癌的临床有效性与可行性。

综上所述，TACE联合微波消融治療膈下肝癌效果优于单纯TACE治疗，且不明显增加并发症，安全性理想。

[参考文献]

[1]  刘康，王辉，王永， 等.单纯TACE与TACE联合微波消融治疗原发性肝癌的效果比较[J].临床医学研究与实践，2019，4（19）：20-22.

[2]  钟胜，蔡越飞，谭小明， 等.TACE联合微波消融治疗膈下肝癌的疗效及安全性[J].中国实用医刊，2018，45（2）：23-26.

[3]  殷曰帅，胡效坤.TACE联合CT引导下微波消融治疗肝细胞肝癌的临床应用[J].中华介入放射学电子杂志，2018，6（4）：293-296.

[4]  马文伟.CT引导精准微波消融术联合TACE术治疗原发性肝癌患者的临床效果[J].现代医用影像学，2019，28（2）：272-273.

[5]  郭玮平，王杰，管一伟， 等.肝动脉化疗栓塞联合微波消融与外科根治性切除治疗小肝癌的对照研究[J].介入放射学杂志，2019，28（7）：642-646.

[6]  于锋，万文博.超声引导下微波消融术联合TACE治疗特殊部位中晚期原发性肝癌的疗效及安全性分析[J].临床超声医学杂志，2019，21（6）：479-480.

[7]  Derek J. Gillies，Joseph Awad，Jessica R. Rodgers， et al.Three‐dimensional therapy needle applicator segmentation for ultrasound‐guided focal liver ablation[J].Medical Physics，2019，46（6）：2646-2658.

[8]  王剑宇，徐浩，许伟， 等.TACE术后超声引导下经皮无水乙醇注射术联合微波消融治疗特殊部位肝癌[J].中国介入影像与治疗学，2019，16（4）：203-206.

[9]  李洪璐，段又佳，陈正光， 等.TACE联合微波消融治疗原发性肝癌特殊部位病灶的跟踪观察[J].临床放射学杂志，2018， 37（8）：1369-1373.

[10]  郭江，李洪璐，李常青.TACE联合微波消融治疗中晚期肝癌的临床疗效分析[J].川北医学院学报，2019，34（2）：219-222.

（收稿日期：2020-03-17）