吴先良 梁斗 黄俏 邓忠勇 许德荣

【摘要】 目的 探讨多模态下神经电生理监测在神经外科手术中的应用效果。方法 100例颅内功能区、椎管肿瘤及颅底肿瘤等神经外科手术患者， 采取抛硬币法随机分为对照组和观察组， 各50例。对照组采用传统显微手术， 观察组在多模态下神经电生理监测下进行传统显微手术。比较两组患者肿瘤切除及神经功能保留情况， 术后格拉斯哥昏迷评分法（GOS）评分情况， GOS评分分布情况， 术后并发症发生情况。结果 观察组患者肿瘤全切除率为90.00%， 神经功能保留率为92.00%， 均高于对照组的74.00%、76.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后GOS评分为（4.10±1.11）分， 高于对照组的（3.40±1.28）分， 差异有统计学意义（t=2.921， P<0.05）。观察组术后GOS评分分布情况优于对照组， 差异有统计学意义（Z=2.358， P<0.05）。观察组术后并发症发生率為16.00%， 与对照组的18.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。结论 多模态下神经电生理监测应用于神经外科手术中可明显提高患者肿瘤的切除率， 增加神经功能保留率， 且不增加手术并发症的发生率， 可明显改善患者预后。

【关键词】 多模态;神经电生理监测;颅内功能区;椎管肿瘤;颅底肿瘤;神经外科手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.033

大脑及脊髓作为人的神经中枢， 病种繁多， 病情复杂， 主要有脑膜瘤、神经胶质瘤、听神经瘤、鞍区肿瘤、面肌痉挛、脑干肿瘤、椎管肿瘤、三叉神经痛、颅内动脉瘤及静脉畸形等。本研究为了进一步探讨多模态下神经电生理监测在神经外科手术中的应用效果， 选取本院100例颅内功能区、椎管内及颅底肿瘤等神经外科手术患者的病历资料进行比较分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究选取广西壮族自治区梧州市工人医院（广西医科大学第七附属医院）神经外科2017年3月～2019年3月收治的100例颅内功能区、椎管内及颅底肿瘤等神经外科手术患者。纳入标准：①临床数据、相关资料完整;②年龄≥15岁;③经影像学检查、手术病理结果等证实， 符合相应疾病的临床诊断， 均表现出一定程度的面部功异常或感觉减退、听力下降或丧失、咀嚼肌萎缩、动眼神经麻痹及周围神经功能受损等神经功能损害症状;④均符合手术指征， 无手术禁忌证， 术前评估肿瘤有可切除性;⑤患者及家属对研究内容知情且签署知情同意。排除标准：①主要器官的严重疾病;②其他恶性肿瘤;③免疫系统疾病;④血液系统疾病;⑤精神类疾病;⑥妊娠与哺乳期妇女等。将患者采取抛硬币法随机分为对照组和观察组， 各50例。对照组男28例， 女22例;年龄15～65岁， 平均年龄（38.5±14.71）岁;其中听神经瘤21例， 三叉神经鞘瘤17例， 岩斜区脑膜瘤6例， 椎管肿瘤6例。观察组男29例， 女21例;年龄15～67岁， 平均年龄（37.8±16.69）岁;其中听神经瘤20例， 三叉神经鞘瘤18例， 岩斜区脑膜瘤7例， 椎管肿瘤5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准， 患者及家属同意并签署知情同意书。

1. 2 方法 对照组采用传统显微手术治疗， 未采用多模态下神经电生理监测。观察组在多模态下神经电生理监测下进行传统显微手术， 具体操作步骤：术前常规行增强磁共振成像（MRI）检查， 将影像学资料传送至导航计划工作站;运用弥散张量成像（DTI）纤维束示踪技术建立神经纤维走形图像， 将DTI原始数据传送到工作站， 处理后形成DTI;将术前影像数据传送至导航计划工作站， 制定手术计划， 利用导航工具与体表标志确定病灶的体表投影， 并设计手术入路等。术中于导航引导下精确辨别肿瘤位置及形态， 设计手术入路时尽量避开神经纤维束;涉及颅内功能区的手术操作， 先经导航明确MRI成像所标记的功能区位置， 并经术中神经电生理监测再次进行验证， 术前预估肿瘤难以切除或病灶难以辨认的均予行术中磁共振成像（iMRI）检查， 术中尽量避免损伤重要功能区。术中持续监测神经功能、体感诱发电位、听觉诱发电位、运动诱发电位及周围神经等;超出预警标准时电生理医师及时告知手术医师并予以相应处理。

1. 3 观察指标及判定标准 所有患者随访至术后12个月， 比较两组患者肿瘤切除及神经功能保留情况、术后GOS评分情况， 术后并发症发生情况。GOS预后评分标准：评分为1～5分， 1分为死亡， 2分为长时间处于植物生存状态， 但有眼部活动与睡眠周期;3分为严重残疾， 日常生活无法自理， 需照顾;4分为中度残疾， 尚可独立生活， 可在保护下工作;5分为愈合良好， 恢复正常生活[1]。并发症包括头皮下积液、脑积水、肺部感染。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验;等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者肿瘤切除及神经功能保留情况比较 观察组患者肿瘤全切除率为90.00%， 神经功能保留率为92.00%， 均高于对照组的74.00%、76.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术后GOS评分情况比较 观察组术后GOS评分为（4.10±1.11）分， 高于对照组的（3.40±1.28）分， 差异有统计学意义（t=2.921， P<0.05）。

2. 3 两组患者术后GOS评分分布情况比较 观察组术后GOS评分分布情况优于对照组， 差异有统计学意义（Z=2.358， P<0.05）。见表2。

2. 4 两组患者术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率为16.00%， 与对照组的18.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

颅内功能区、脊髓及颅底神经血管解剖异常复杂， 手术难度大， 易出现神经、血管损伤及肿瘤残留， 尤其是体积巨大的颅内肿瘤及脊髓肿瘤等;肿瘤长期压迫相邻神经， 导致其伸长、变扁， 且神经走形的不确定性及形态偏差增加了手术保留神经功能的难度[2]。肿瘤越大对相邻神经及周围组织的牵拉越明显， 可能导致术后神经组织水肿的发生率明显增高以及神经功能的保护明显下降， 继而导致手术效果受影响， 患者预后变差[3]。近年来， 随着相关研究的不断深入， 国内外相关资料表明， 使用电生理监测手术中肿瘤的切除率及颅神经的保留率均较未使用电生理监测明显提高[4]。

颅内功能区、脊髓及颅底肿瘤等神经外科手术的操作难度大， 术中尽量完整切除肿瘤及尽量保存神经功能是手术治疗的基本要求;而术前的明确诊断以及对病灶部位、轮廓的准确定位与对肿瘤性质的判断是明确手术方案的前提， 对缩短手术时间、提高治疗效果具有显著意义[5]。常规神经外科手术的主要依据是MRI等影像资料， 因术中操作存在较大的盲目性， 导致神经功能保护效果不佳， 术后并发症发生率较高;而多模态下联合神经电生理监测， 术前通过计算机图像工作站结合多种影像学资料与微创技术， 主要是采用神经导航联合神经内镜及显微技术， 术前精准的定位肿瘤及设计合理优化的手术入路， 術中实时了解颅内及脊髓肿瘤位置及周围解剖关系， 使复杂的手术简单化、精确化， 手术医生在术中可根据患者的实际情况灵活操作， 大大提高了手术的安全性[6]。同时还能明确肿瘤切除的程度及功能区的完整性， 继而预判患者的术后情况[7]。

本研究在神经导航联合神经内镜及显微镜等多模态下联合电生理监测进行微创外科手术， 术前应用3.0T MRI成像技术及神经电生理监测， 同时于术前充分评估术区的神经血管及神经纤维束走向等情况， 术中应用电生理监测技术对该部位神经血管等情况进行充分监测， 以达到最大程度的切除肿瘤及对血管、神经的最大保护。本研究结果显示， 观察组患者肿瘤全切除率为90.00%， 神经功能保留率为92.00%， 均高于对照组的74.00%、76.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后GOS评分为（4.10±1.11）分， 高于对照组的（3.40±1.28）分， 差异有统计学意义（t=2.921， P<0.05）。观察组术后GOS评分分布情况优于对照组， 差异有统计学意义（Z=2.358， P<0.05）。观察组术后并发症发生率为16.00%， 与对照组的18.00%比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。由此证实， 多模态下神经电生理监测对提高神经外科手术的治疗效果与安全性均有显著作用。

综上所述， 多模态下神经电生理监测应用于神经外科手术中可明显提高患者肿瘤的切除率， 增加神经功能保留率， 且不增加手术并发症的发生率， 可明显改善患者预后， 值得临床推广应用。

参考文献

[1] 田海龙， 洪涛， 刘斌， 等. 多模态技术辅助神经内镜下切除复发侵袭性垂体大腺瘤. 中国微侵袭神经外科杂志， 2019， 24（8）：345-348.

[2] 张玉海， 章文斌， 陈永严， 等. 多模态影像联合电生理监测在脑功能区胶质瘤手术中的应用研究. 临床神经外科杂志， 2016， 13（5）：335-339， 343.

[3] 范振， 魏祥品， 汪大胜， 等. 多模态影像检查及组合脑电监测在难治性颞叶癫痫外科治疗中的应用. 立体定向和功能性神经外科杂志， 2016， 29（6）：9-12.

[4] 丁宛海， 牛朝诗， 程伟， 等. BOLD-fMRI及DTT技术、术中超声辅助神经导航结合电生理监测在大脑运动区胶质瘤切除术中的应用. 中华神经医学杂志， 2016， 15（8）：803-809.

[5] 吴先良， 邓忠勇， 梁斗， 等. 多模态下神经内镜联合显微技术在手术治疗囊实性脑肿瘤中的应用. 中国医师进修杂志， 2019， 42（8）：711-715.

[6] 吴先良， 黄俏， 姜洪， 等. 显微手术在手术联合神经内镜治疗囊性脑肿瘤中的临床疗效分析. 疑难病杂志， 2017， 16（2）：137-140.

[7] 常枫， 王淑琴. 多模态神经导航联合电生理技术在颅底肿瘤手术中的临床价值. 神经损伤与功能重建， 2017， 12（3）：218-220.

[收稿日期：2020-06-12]