卢一丹，虞瑞芬，崔亭亭，朱海红，詹梦娜

(台州市中医院超声科，浙江 台州 310008)

女性不孕症作为一种常见的妇科疾病，患病率逐年上升，严重危害育龄期女性身心健康。女性不孕症主要由输卵管因素、排卵障碍及子宫内膜容受性异常等多种因素所致，其中输卵管因素是导致育龄期女性不孕症的主要原因之一[1]。故有效评价输卵管的通畅性对临床中诊断和治疗女性不孕症具有重要意义。目前多采用X线子宫输卵管碘油造影及腹腔镜通染液试验等方法评估输卵管的通畅性。随着超声成像技术的发展，超声引导下输卵管造影也逐渐应用于输卵管通畅性的临床评估。本研究对比了120条输卵管行超声引导下输卵管造影和X线子宫输卵管碘油造影的检查结果，探讨前者在评估输卵管通畅性方面的优势。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2019年6月至2020年6月台州市中医院收治的不孕症患者作为研究对象。纳入标准：①不采取避孕措施下正常性生活不孕1年；②白带清洁度为Ⅰ～Ⅱ度；③对本研究内容知情且同意参与者。排除标准：①由于内分泌异常及配偶因素等导致不孕者；②盆腔及阴道等生殖器官发生严重感染性疾病者；③合并肾脏、心血管等重要器官疾病者；④碘剂过敏者；⑤阴道出血者；⑥存在精神系统疾病或其他因素导致难以完成本研究者。最终纳入研究对象60例，年龄21～39岁，平均年龄为(28.49±3.24)岁，其中原发性不孕者24例，继发性不孕者36例。

1.2检查方法

1.2.1超声引导下输卵管造影

使用GE VLOSON E8型超声诊断仪，设置探头频率6MHz，造影剂使用声诺维(SonoVue，意大利博莱科公司)。于患者月经干净后3～7d行输卵管造影检查，要求检查前3天禁性行为。在检查前15min肌注0.5mg阿托品，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位。消毒外阴后，将双腔管放置于宫腔内，向腔内注射5mL氯化钠注射液，固定双腔管。实施常规腔内超声探查，对子宫及卵巢大小、形态进行观察，取最佳切面，采用双幅显示，再匀速推注稀释后声诺维造影剂20mL，使输卵管显影清晰，进而对患者输卵管的粗细程度、形态及显影速度等情况进行观察，并留图以便于之后再次观察。部分输卵管阻塞者因宫腔压力较大，可根据实际耐受情况注入相应剂量的造影剂。

1.2.2 X线子宫输卵管碘油造影

于经期结束后的3～7d内进行碘油造影检查，检查前需行碘剂过敏试验，所有患者的试验结果均呈阴性。于检查前30min肌注0.5mg阿托品。嘱患者取截石位，消毒并置管后，在X线透视下将10mL 40%的碘化油经导管缓慢注入宫腔，观察碘化油向输卵管及宫腔的流动情况，子宫充盈后，待宫角显露时摄取1张骨盆片，待输卵管完全充盈时摄取第2张骨盆片，24h后再摄取1张骨盆片，以观察腹腔内是否有游离碘化油。

1.3 输卵管通畅情况的判断标准

1.3.1超声引导下输卵管造影的判断标准

①输卵管阻塞：推注造影剂时有阻力，注射停止后几乎全部返流，三维重建输卵管不显示或部分显示，卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声。②输卵管通而不畅：推注造影剂时阻力较大，少量返流；三维重建输卵管局部纤细或呈结节状，走行明显迂曲、盘旋或成角；卵巢周围见半环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙见少量微气泡弥散。③输卵管通畅：注入造影剂时无阻力、无返流；三维重建输卵管全程走行自然、柔和，管径粗细均匀、光滑；卵巢周围环状强回声带，子宫直肠窝及肠间隙微气泡弥散均匀。

1.3.2 X线子宫输卵管碘油造影的判断标准

①输卵管阻塞：宫腔充盈后，输卵管中碘油中断，伞部、峡部和角部出现梗阻。②输卵管通而不畅：碘油有推注阻力，碘油通过输卵管时走行扭曲，有扩张或狭窄的现象，盆腔内有少量碘油，弥散不理想。③输卵管通畅：碘油推注无阻力，输卵管内充盈较好，走形正常，无扩张或狭窄，全程显影清晰，20min后盆腔区可见图像浅淡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件包对数据进行分析。计数资料采用例数(构成比)[n(%)]的形式进行描述，组间比较采用χ2检验。以Kappa值评价超声引导下输卵管造影与子宫输卵管碘油造影检查结果的一致性：Kappa值>0.75为高度一致，Kappa值0.40～0.75为基本一致，Kappa值<0.40为一致性差。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1超声引导下输卵管造影对输卵管通畅性的评估结果

60例不孕症患者的120条输卵管中，经超声引导下输卵管造影发现输卵管通畅38条，通而不畅60条，阻塞22条。超声引导下输卵管造影与子宫输卵管碘油造影的诊断结果无显著差异(χ2值分别为0.019、0.017、0.115，均P>0.05)，见图1～图3及表1。

图1 输卵管通而不畅的超声图

图2 输卵管通畅侧卵巢周围造影剂环状围绕的超声图

图3 输卵管阻塞的超声图

表1 超声引导下输卵管造影与子宫输卵管碘油造影的诊断结果[n(%)]

2.2超声引导下输卵管造影与子宫输卵管碘油造影诊断结果的一致性检验

一致性检验结果显示，超声引导下输卵管造影与子宫输卵管碘油造影的诊断结果基本一致(Kappa值为0.51)，见表2。

表2 超声引导下输卵管造影与子宫输卵管碘油造影诊断结果的一致性检验(n)

3 讨论

3.1临床中输卵管通畅性的常见检查方式

女性不孕症是一种临床常见的妇科疾病，临床调查显示，输卵管因素是导致该病发生的主要原因，占25%～40%[2]。故有效评价输卵管的通畅性有助于诊断和治疗女性不孕症。目前临床上针对输卵管通畅性的检查方法主要包括：超声引导下子宫输卵管造影、X线子宫输卵管碘油造影、输卵管通液术及腹腔镜通染液试验等[3]。其中，腹腔镜通染液实验虽是目前评价输卵管通畅程度的金标准，但为有创性检查，操作过程复杂且费用较高，对患者的损伤较大，故不适于作为输卵管通畅性检查的首选方式[4]。输卵管通液术主要依靠推注液体时阻力大小及反流情况对输卵管的通畅程度进行判断，诊断主观性大，易发生误诊。此外，X线下子宫输卵管碘油造影虽具有良好的灵敏度和准确度，但会受到射线辐射的污染，并且检查后常需3个月后才可进入受孕状态，不良反应较为明显[5]。近年来，随着超声成像技术的发展，超声引导下输卵管造影逐渐应用于输卵管通畅性的临床评估。

3.2超声引导下输卵管造影对输卵管通畅性的诊断价值

超声引导下输卵管造影基本原理主要是通过声诺维造影剂微泡产生的回波信号灰阶成像，然后于造影模式下采用超声仪接收谐波信号，而一些周围组织如直肠、盆腔等基波信号则被抑制或过滤掉，增强宫腔与输卵管的显影，使其与周围组织的对比度增加，进一步清晰显示输卵管全程的显影[6]。超声检查具有检查成本低、可重复性高等特点，是一种安全、无创的技术方法[6]。本研究结果显示，超声引导下输卵管造影与子宫输卵管碘油造影对输卵管通畅性的评估结果无显著差异，诊断结果基本一致(Kappa值=0.51)，这一研究结论与此前国内外类似研究较为一致[7-9]。

此外，应用超声引导下输卵管造影检查输卵管通畅性还具有以下优点[9-10]：①采用超声引导下输卵管造影过程中，能够通过超声动态对患者宫腔的大小以及形态进行观察，同时还能够准确判断有无宫腔病变引起不孕的可能。②采用超声引导下输卵管造影给予适量的液体注入，对输卵管内膜及子宫内膜具有机械性冲洗作用，能够分离扩张轻度粘连的输卵管黏膜，将输卵管内浓缩的黏液栓排出，疏通轻度堵塞的输卵管。③采用超声引导下输卵管造影可观察到输卵管积水、阻塞、粘连等情况，能够清晰显示输卵管阻塞的病变位置、病变性质，降低了不必要的手术探查或腹腔镜检查，能够给临床提供准确的诊断依据。且若采用四维超声输卵管造影可显示输卵管立体全貌，检查图像更为清晰。④对患者无损害，并且患者和医生能够避免X线辐射损伤，可进行多次重复操作。⑤术前无需作皮肤过敏试验，适用范围更广。但其在评估输卵管通畅性时亦存在某些不足：不能显示输卵管内部黏膜病变，且不能准确判断输卵管通而不畅的严重程度等[11]。故在临床应用中，仍需综合考虑各项因素，以选用更为合适的检测方式。

综上所述，不孕症患者应用超声引导下输卵管造影对输卵管通畅性具有重要的诊断价值，与X线子宫输卵管碘油造影的诊断结果基本一致，值得在临床中推广应用。但本研究仍存在一定的局限性，此后研究仍需进一步以腹腔镜通染液实验和术后诊断作为金标准，评估超声引导下输卵管造影在输卵管通畅性评估中的敏感性及特异性等指标，进一步明确其临床诊断效果。