刘秀祥，朱张茜，刘灵川

(温州市人民医院超声医学科，浙江 温州 325000)

睾丸扭转指精索扭转后睾丸、附睾等出现血液循环障碍，并发生一系列病理生理改变的器质性病变，从新生儿到老年均有发病，其中新生儿期和青春期早期是两个发病高峰期[1]。该病并发症结果非常严重，常导致睾丸切除，所以时间是保留睾丸的关键因素，若睾丸扭转疼痛时间超过4～8h仍无手术介入，睾丸缺血坏死的可能性较高，直接导致患者失去睾丸[2]。睾丸丢失与误诊、延误治疗等有关，首诊被误诊的患者睾丸切除率更高，频繁的误诊导致患者转诊时间延长，导致更高的睾丸丢失率[3-4]。彩色多普勒超声检查(简称彩超)是鉴别各种睾丸急症的常用检查，其诊断睾丸扭转的灵敏度为95%～100%，特异度为96%～98%[5]。彩超在儿童睾丸扭转的诊断中具有重要价值，但目前关于其评估儿童睾丸扭转的临床症状及血流信号特征的研究较少，因此本文就此进行研究，以期为临床上儿童睾丸扭转的诊断提供新的策略依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2017年6月至2019年6月温州市人民医院收治的疑似睾丸扭转患儿96例，纳入标准：①年龄0～16岁；②参照文献的分级系统[5]确定为中危患者；③因单侧睾丸疼痛入院；④起病时间至治疗时间<8h；⑤依从性较好，能配合治疗和检查；⑥住院资料完整，各项辅助检查完善。排除标准：①合并先天性心脏病；②合并幽门梗阻狭窄和(或)环状胰；③2个或2个以上器官及系统功能损害；④近期应用免疫调节剂或激素类药物；⑤合并肝肾损害；⑥合并过敏性紫癜或其他皮肤疾病；⑦合并其他严重感染或出血。本研究经我院医学伦理委员会讨论并批准。患儿家属对本研究均知情同意并自愿入组。

1.2彩色多普勒超声检查

采用Philips CX 50型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3～12MHz。患儿取仰卧位和左侧卧位，检查者向上轻轻牵拉阴茎贴于耻骨上腹壁，充分暴露阴囊，将探头置于患儿阴囊进行多切面扫查双侧睾丸情况，并观察睾丸血流信号分布及频谱的情况。由至少2名有5年以上工作经验的影像学诊断医师共同进行判断，若存在争议则需讨论后统一诊断结果。

1.3睾丸扭转的诊断

睾丸扭转的典型症状是突发一侧睾丸或阴囊疼痛，疼痛持续、剧烈，可放射至腹股沟及下腹部，可伴有恶心、呕吐，后期可出现肿胀；患侧阴囊伴或不伴发红、发热，睾丸质韧。常有以下体征：阴囊抬高试验阳性；提睾肌反射试验消失；睾丸的位置升高，甚至呈横位；附睾位置异常。彩色多普勒检查可见睾丸实质血流信号减少或消失[6]。以阴囊探查术结果为金标准。

1.4统计学方法

2结果

2.1患儿临床特征

患儿年龄4～16岁，平均(9.65±1.13)岁，起病到治疗的时间间隔为2.1～7.6h，平均(5.59±1.05)h。以单侧睾丸疼痛、肿胀入院的患儿90例(93.75%)，其中以间断性或阵发性疼痛起病发展为持续性疼痛的患儿8例；12例并发恶心、呕吐症状；50例睾丸质韧；25例患侧阴囊皮肤发红、皮温升高；42例阴囊抬高试验阳性，20例阴性，34例无记录；25例精索增粗缩短，71例无记录；2例无明显肿胀体征。根据临床症状，96例患儿中初步确定为睾丸扭转的有72例。

2.2彩色多普勒超声结果

彩超结果显示：69例患儿患侧睾丸形态正常但血流信号减少或缺失(见图1)，结合患儿的临床症状和体征，确诊睾丸扭转68例、急性睾丸炎1例；3例患儿睾丸肿块或肿胀，睾丸可见低回声区与丰富血管区，临床症状表现为睾丸肿胀疼痛且提睾反射正常，最终确诊为急性睾丸炎(见图2A、图2B)；24例患儿附睾增大、变厚，附睾血流信号增多(见图2C、图2D)，24h彩超复查后最终确定20例为急性附睾炎，4例为睾丸扭转。对20例确诊为急性附睾炎和3例确诊为急性睾丸炎的患儿给予大剂量抗生素治疗，1周后复查彩超，结果显示19例患儿治疗后患侧睾丸大小、血流信号均小于治疗前，液性暗区消失，切面回声仍欠均匀，证实了急性附睾/睾丸炎的诊断，有效避免了手术创伤(见图3)，而4例患儿因为误诊而导致睾丸丢失。

图1 睾丸扭转的彩超图像

图2 急性附睾炎的彩超图像

注：A为治疗前，B为治疗后。

2.3手术探查结果

经彩超确诊的68例睾丸扭转中，经手术探查确定66例为睾丸扭转，2例为急性睾丸炎；经彩超复诊后确诊的4例睾丸扭转中，3例经手术探查确定为睾丸扭转并得到有效治疗，1例因睾丸完全坏死而切除单侧睾丸。其余24例彩超诊断为急性附睾/睾丸炎患儿中，经手术探查最终确定4例为睾丸扭转。

2.4彩超诊断睾丸扭转的评价

最终彩超确诊睾丸扭转72例，急性睾丸炎4例，急性附睾炎20例。经阴囊探查手术确诊72例睾丸扭转中2例急性睾丸炎，24例急性附睾/睾丸炎中4例为睾丸扭转。彩超诊断睾丸扭转的敏感性为94.59%(70/74)，特异性为90.91%(20/22)，符合率为93.75%(90/96)，阳性预测值为97.22%(70/72)，阴性预测值为83.33%(20/24)，见表1。

表1 彩色多普勒超声诊断睾丸扭转的结果(n)

3讨论

3.1睾丸扭转的诊断及临床表现

Manohar等[5]用TWIST(testicular workup for ischemia and suspected torsion)评分系统诊断睾丸扭转疑似病例，根据临床症状评分，将患者分为低危、中危和高危。低危患者可直接排除睾丸扭转的可能，高危患者直接进行手术探查，中危患者需进一步行B超检查以明确是否存在睾丸扭转。结果显示TWIST评分对低危患者的阴性预测值为96.61%，对高危患者的阳性预测值为92.86%。但该研究仅纳入118例研究对象，样本量较小，用于危急且不能及时进行彩超检查的情况，无法推广。目前对于睾丸扭转的诊断，主要依据患者的临床症状、体征及彩超检查。及时进行阴囊探查也是非常必要的[7]。

典型的急性睾丸扭转表现为单侧阴囊疼痛、肿胀，疼痛剧烈，患者常在睡眠中痛醒。开始发病时可为阵发性疼痛或隐痛，逐步发展为持续性疼痛。围产期睾丸扭转表现为新生儿睾丸肿胀[8]。本次病例回顾分析中，以单侧睾丸疼痛、肿胀入院的患儿有90例，占93.75%，其中以间断性或阵发性疼痛起病发展为持续性疼痛的患儿8例，该类患儿在间歇期可无任何症状从而被忽视。本研究无双侧睾丸扭转病例。另有资料显示，并发恶心、呕吐的患儿发生睾丸扭转的风险增加1.80%[9]。本研究结果显示，96例患者中出现12例(12.50%)并发恶心、呕吐症状，全身性的症状体征包括发热、膀胱刺激征等，发生的例数较少，提示其他症状对疾病诊断不具有代表性。睾丸扭转发作急性期患侧阴囊皮肤发红、皮温升高、触痛、睾丸变硬且处于横位呈“钟摆征”，阴囊抬高试验阳性、提睾反射试验阴性，出现上述症状或体征可辅助判断睾丸扭转但不能明确诊断。本研究结果显示，96例患儿中睾丸质韧50例；患侧阴囊皮肤发红、皮温升高25例；阴囊抬高试验阳性42例，阴性20例，34例无记录；25例精索增粗、缩短，71例无记录；2例无明显肿胀体征。提睾肌反射试验已被证实是诊断睾丸扭转的独立因素，睾丸扭转患者均显示提睾肌反射阴性[10]，提示应对所有阴囊急症患者的临床症状和体征认真评估，且需注意部分儿童在没有睾丸扭转的情况下也不能引出该反射。本研究中提睾肌反射消失8例，其余患者无记录。根据临床症状，96例患者中初步确定为睾丸扭转的有72例。

3.2彩色多普勒超声的诊断价值

彩色多普勒超声是目前诊断及鉴别诊断睾丸扭转的重要检查，睾丸血流消失或者严重减少强烈提示睾丸扭转[1]。在睾丸扭转的不同阶段，血流信号减少与增加均可出现，可能是睾丸扭转早期仅阻断了静脉血管而未阻断动脉血管，仅表现为静脉血管扩张、充血，彩超可见正常的充血血流信号，因此出现假阴性。在诊断睾丸扭转时与健侧睾丸认真对比可提高诊断的敏感性和特异性，且彩超操作快速简便、无损伤。本研究中，96例行彩超检查的疑似睾丸扭转患儿有69例提示患侧睾丸形态正常但血流信号减少或缺失，提示睾丸扭转可能，基本确诊为睾丸扭转。结合患儿的临床症状和体征，最终确诊睾丸扭转68例，与阴囊探查结果一致。24例患儿彩超结果显示附睾增大、变厚，附睾血流信号增多，经彩超24h内再次复查后最终确定20例为急性附睾炎、4例为睾丸扭转；3例患儿行阴囊探查术后恢复较好、未丢失睾丸，1例因睾丸完全坏死而切除单侧睾丸。3例患儿彩超结果显示睾丸肿块或肿胀，睾丸内可见低回声区与丰富血管区，根据其临床症状睾丸肿胀疼痛且提睾反射正常，确诊为急性睾丸炎。对20例确诊为急性附睾炎的患儿和3例急性睾丸炎患儿给予大剂量抗生素治疗，1周后再行彩超检查，19例患儿治疗后患侧睾丸、血流信号小于治疗前，液性暗区消失，切面回声仍欠均匀，证实了急性睾丸炎的诊断，有效避免了手术创伤；而4例患儿因误诊而导致睾丸丢失，考虑与睾丸扭转早期静脉充血而导致的假阴性有关。虽然24h内再次复查彩超，但由于儿童睾丸内血管少且血流动力学与成人有较大差异，因此容易导致误诊。根据最终检查结果确定彩超诊断睾丸扭转的敏感性为94.59%、特异性为90.91%，高于Gevrek等[11]报道的敏感性88.90%、特异性89.96%，可能与本研究排除了可对结果造成误差的疾病包括过敏性紫癜等有关。阴囊内部若存在出血、水肿或渗出等，可造成阴囊内少量积液，形成超声图像所见的睾丸周围液性暗区环绕[12]。本研究未对过敏性紫癜与急性睾丸炎之间的内在机制进行探讨，需要在今后工作中进一步研究。

综上所述，彩超检查结合疑似睾丸扭转患儿的临床症状、体征判断睾丸扭转具有较高的敏感性和特异性，可降低睾丸丢失率，提高患儿的生存质量。但由于时间限制、样本量小，睾丸扭转的诊断与鉴别诊断较复杂，之后仍需设计更为严格的、多中心、大样本、双盲的研究进一步分析，以期提高研究结果的准确性、普遍性。