张敏，王寻雨，张勤修,2*

(1. 成都中医药大学附属医院，四川 成都；2.成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都)

0 引言

新冠肺炎疫情爆发后，随着全国累计确诊病例的增加，其诊疗方案也在不断更新中。自1 月23 日中医辨证论治被首次写入第三版诊疗方案，后续方案均延续并不断完善了中医对此病的认识，创立了以“清肺排毒汤”为代表的系列推荐汤剂，应用于临床各期各证型的治疗，取得了显著的临床疗效。

1 中医对“新冠肺炎”的认识

1.1 湿邪为患

《素问·刺法论》云：五疫之至，皆向染易，无问大小，病状相似……，正气存内，邪不可干，避其毒气。[1]依据其发病特点和临床特征，中医学认为新冠肺炎属于“疫病”的范畴，它是一类以广泛的传染性和流行性为主要特征的疾病。陈言将疫分为“风、温、燥、寒、湿”[2]五种。仝小林[3]认为属于寒湿疫，郑文科[4]认为属于湿毒疫。无论哪种均强调了疫疠湿邪气致病。苏颖等[5]基于中医五运六气理论，结合武汉地处长江，雨量充沛且发病前数日阴雨绵绵，均倾向于新冠肺炎因湿邪而致病这一观点。

1.2 病位在脾肺

新冠肺炎的典型症状以发热、干咳、乏力和少数胃肠道表现为主。病位首先在肺，外感湿邪疫疠之气，肺卫失宣，卫阳被遏，正邪交争则见发热。肺气闭郁，宣降失司则致气机阻滞，肺气上逆发为咳嗽；肺的通调水道功能也因此受累，肺不布津则水饮停聚，痰湿内生，损及中焦脾胃，脾为湿邪困阻则脾失健运，水湿内停，阻遏气机；脾不生清，气化无权，更加重了湿阻中焦，母病及子，而肺脏也受累，加重咳嗽之症。脾失健运、脾气脾阳亏虚，则临床见乏力、纳呆、腹胀便溏等消化道症状。综合来看，此病病位在肺脾二脏，治疗当以肺脾同治。

2 新冠肺炎与脾的紧密联系

谭文杰[6]等经过对来自不同地域医院的近千份样本进行分析，以探讨病毒在人体各个组织之间的生物分布，以及呼吸道飞沫以外的潜在传播情况。结果中发现有7 例患者的呼吸道和粪便或血液样本中同时检测出了病毒，在两名无腹泻患者的粪便样本中测出活病毒。陈旻湖[7]等通过对1099 例的病例分析，发现分别有5.6%和3.8%的患者出现恶心呕吐和腹泻，这都说明了新冠肺炎除了有典型的消化系统症状，也极大可能经消化道传播。这一结果与中医学将新冠肺炎与脾胃紧密相关的观点不谋而合。

外感湿邪疫疠之气或饮食失当，均致脾气受损，则脾运失健，一则致水湿内生，湿聚成饮，饮停成痰，痰阻中焦，气机不畅，而致肺气不利，宣降失司，肺气上逆而发为咳嗽，由于脾气散精功能难以实现，水饮痰湿多久居中焦，故新冠肺炎多以干咳为主，另一方面这类属阴邪的病理物质又易损伤脾阳，终致脾虚、气阻、湿困三者互为因果，成为恶性循环；二则脾气亏虚，水谷精微运化失司，可见到不典型的确诊患者以乏力气短、纳差、腹胀便溏等消化道症状为主要临床表现；脾胃气虚日久，阴津不能上达，以致虚火浮越，则会导致反复低热的发生，这也是新冠肺炎恢复期的主要症状之一；三则新冠肺炎虽然首先责之于肺，由于子病及母，肺病必然导致脾病；又脾为生痰之源，肺为储痰之器，治痰之法其标在肺而其本在脾；四则脾胃为后天之本，气血生化之源，后天之本充足，正气存内，方能御邪外出，使疾病得以痊愈。重视脾胃功能，这对新冠肺炎早期的预防及疾病后期的康复具有重要意义。

3 从脾论治的四个方面

3.1 湿邪作祟，祛邪为要

《素问·咳论》云：皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。[1]武汉属亚热带季风性湿润气候，常年雨水充沛，具有夏季酷热、冬季寒冷的特点，此次发病主要以湿邪为患，成“湿毒疫或寒湿疫，由于感受强烈的疫疠湿气，皮毛先受之，内合于肺脏，从而引发一系列肺系疾患；若此时饮食不当，内伤脾胃，使中焦运化失权，则全身津液的输布和代谢异常，脾气不能散精，肺无法正常发挥宣发肃降的功能，则致水饮停聚，痰湿内生；湿邪又最易伤及脾阳，如此往复，则脾愈虚而湿愈盛。《第七版诊疗方案》[8]中，其轻型中包含寒湿郁肺证和湿热蕴肺证，普通型包括湿毒郁肺证及寒湿阻肺证，四种证型中均提到湿，而湿邪最忌盲目清热，盲目补益，应当以化湿为首要目的。故在治疗中要紧抓这一核心病理因素，尤其疾病早期，为避免湿邪久居，恐其入里化热，伤及阴分，形成危重症之候，因此驱湿为第一要义。而湿邪又最易伤及脾脏，致湿邪困脾、脾虚湿滞最终损害脾阳。即所谓“诸湿肿满，皆属于脾”。临床上可以将健脾作为化湿的主要手段，即以健脾除湿为主，佐少许芳香化湿、淡渗利湿等辛苦微温之品，如白术、茯苓、藿香、佩兰等。脾脏得以正常运化水谷，脾气散精的功能恢复，则湿易渐去矣。

3.2 培土生金，脾肺同治

咳嗽为本病的主要症状之一，病位责之于肺。《素问·咳论》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。[1]63 又云：此皆聚于胃，关于肺[1]63 这一观点将高度该概括了咳嗽的病因病机，认为咳嗽与肺胃关系最为密切。中医学认为：咳嗽的发生，与五脏六腑均有关系，而又与肺脾二脏联系最为紧密。其标在肺，其本在脾。一是脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾气散精，上归于肺，通调水道，脾肺二脏在水液代谢方面具有相当紧密的联系；二是从五行关系上来讲，肺属金，脾属土，土生金，脾为肺之母，母病及子或子病及母，肺脾二脏可互相为病；三是手太阴肺经的循行与脾胃也紧密相关，《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下落大肠，还寻胃口，上膈属肺。”[9]以上都说明了脾肺二脏在生理及病理上的联系。故治肺之法，必求其母，以健脾化湿，培土生金，肺气才能得以发挥其正常的宣发肃降功能。赵献可在《医贯》中也提出咳嗽的“治之之法，不在于肺，而在于脾。”[10]因此我们在治疗以咳嗽为主要症状的新冠肺炎患者时，从脾论治是十分重要和必要的。冯五金教授认为治疗的总体原则包括固护肺气和养胃护胃。“肺为娇脏”，治宜轻宣，慎不可乱投苦泄，不可寒凉太过。常用药物：薄荷、桔梗、苏叶、藿香、柴胡[11]。

3.3 从脾论治，化源不绝

对于新冠肺炎的治疗，现代医学多常规使用抗生素、糖皮质激素、解热镇痛药等等，这些均会对胃黏膜造成一定损害。故中医治之之法，须要十分重视顾护脾胃，用药时适当增加保护胃黏膜之品，意在先安未受邪之地。[12]因其脾胃乃后天之本，气血生化之源，一切水谷精微均要在脾胃才能得以运化，若中焦受损，全身各个脏腑的功能均会受到影响。正如东垣所言：“脾胃一伤，百病由生。”[13]且中医治病的机理在于鼓舞人体正气外出抗邪，如果在治疗时能够尽早将健脾护胃这一大法贯穿始终，则五脏六腑之气充养，器官功能正常运行，机体各部整体协调，全身气血流通，气机顺达，则能使正气存内，邪不可干。

3.4 谨守胃气，内存生机

不仅轻型或者普通型患者，新冠肺炎的危重型或恢复期，也当将顾护脾胃作为治疗核心。《脾胃论》曰：“脾胃一虚，肺气先绝。”[13]肺气是否能恢复期正常功能，依赖于脾气的得失。又《医门法律》曰：凡肺病有胃气则生，无胃气则死。”[14]另外，中医还强调“治未病”的思想，故在早期的预防阶段，我们需要做到适当饮食，不盲目摄入高热量高蛋白的饮食。尤其疫情期间大都居家隔离，容易暴饮暴食，这样不仅不能提高自身免疫力以达到治未病的目的，反而会加重脾胃的负担，导致脾失运化，内生痰湿，困阻气化。因此我们提倡清淡饮食，忌辛辣油腻、少吃生冷甜食等，使脾胃之枢纽功能正常运行，方能有生机。

4 清肺排毒汤中的“治脾”思想

4.1 配伍特点

今年2 月国家卫健委、国家中医药管理局联合发布的《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》[15]中，明确清肺排毒汤适用于新冠肺炎确诊患者各个证型的治疗，后在第七版新冠肺炎诊疗方案中列入中医临床治疗期首选，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者情况合理使用，清肺排毒汤在抗疫战场中发挥作用，在临床总有效率达90%以上。

清肺排毒汤处方：麻黄9g、炙甘草6g 杏仁9g、生石膏15-30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细 辛6g、山 药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。全方由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤及五苓散几大经典处方合方而成。其中白术、茯苓、桂枝健脾化饮，使脾气得运，方能升清降浊，以杜绝生痰之源；小柴胡汤中生姜、半夏和胃降逆、安中止呕，加以陈皮理气燥湿化痰，藿香醒脾化湿，共奏健脾、醒脾、运脾之攻，即始终以顾护脾胃为第一要义。

4.2 调护方法

《通知》指出：“每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗”，这与《伤寒论》中桂枝汤的调护方法同理，方云：“上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。”[16]这里更是体现了顾护脾胃之气的思想。人有胃气则生，无胃气则死。胃气得生则能得以助药力，以热粥热助辛性发汗药的发散之力，从而使周身微汗出，气机调达，血脉通畅，营卫气血调和，外邪得以散去。