肖瑶，周季家，陈丹

(四川省川北医学院附属遂宁市中医院，四川 遂宁)

0 引言

近年来，随着电子设备等视屏终端的广泛使用，其发病率逐年上涨，已成为伤害人类视力健康的常见眼科疾病，干眼受到眼科界的广泛关注与重视[1]，其中睑板腺功能障碍(MGD)与干眼的关系十分紧密，是导致干眼症发生的主要因素之一[2-3]。睑板腺功能障碍(MGD)眼部常表现出视疲劳、干涩感、灼伤感、刺激感、异物感[4]，其是由于睑板腺(MG)发生了病变，闭阻了MG 导管开口导致睑脂分泌量和质产生了变化，进一步使泪膜发生了异常，所以才会出现上述的眼部不适刺激症状[5-6]。Jie Y[7]等研究表明，在40 岁以上成年人中就有21 %的人患有MGD 相关性干眼症DED(Dry eye disease，DED)。目前，强脉冲光(Intense pulsed light，IPL)作为治疗MGD 相关性DED的一项新技术，其主要是通过氦灯产生高功率的非相关宽谱光，该技术对于诊治MGD 具有无创、安全、有效等优势[8-9]。本文研究综述IPL 干预治疗MGD 相关性DED 的研究现状，为IPL 诊治MGD 相关性DED 的机理研究提供思路和方法。

1 单纯强脉冲光

强脉冲光(IPL)治疗MGD 相关性DED 是一种相对较新的治疗方法，IPL 在皮肤科有着悠久的历史，经常被用来治疗面部毛细血管扩张和酒渣鼻引起的红斑[10]。利用IPL 发射器中的过滤器，闪光灯发出的广谱光可以被氧合血红蛋白选择性地吸收[11]。光能转化为热能，导致细小的血管结构消融，尤其是治疗面部皮脂腺异常的效果时更明显，这种选择性光热分解过程是IPL 治疗干眼的机制之一[12-13]，基于上述理论Preeya K.Gupta[14]等纳入 MGD 患者100 例(200 只眼)，采用多中心队列研究，得出实验结果患者接受了4 次IPL 治疗后眼睑边缘水肿评分(平均0.3，范-1.5～0)、面部毛细血管扩张评分(平均-0.7 分；范围-2.5～0 分)、睑缘血管性评分(平均-1.2分；范围-2.5～0 分)、睑板腺粘度( 平均-1.1 分；范围-3～0分)、OSDI 评 分( 平 均-9.6 分)，P 值 均＜0.001。油 流 评 分显著增加(平均-0.9，范围-0.5～2)和TBUT(平均3.4 秒，范围-2～7)，均为P＜0.001。眼压和视力均无明显变化。无眼部不良反应。该实验说明IPL 对于MGD 性相关DED 是一种可行、安全的干预方式Craig.J.P.[15]等将MGD 确诊者28 人46 眼纳入实验研究。28 名参与者接受了IPL 治疗(E＞Eye，E-Swin，法国)，在基线(BL)评估后1、15 和45 天，均A 眼接受IPL，B眼(另一眼)接受安慰剂。每次就诊时将脂层分级(LLG)、无创性泪裂时间(NIBUT)、泪液蒸发率(TER)、泪河高度(TMH)和主观症状(SPEED)与BL 和对照值进行比较。结果显示从BL 到实验45 天，A 眼LLG 显著改善(P＜0.001)，但B 眼较基线无改善(P=0.714)，82 的A 眼至少改善了一次LLG。A 组术后45 天NIBUT 也有改善(P＜0.001)，而B 组眼改善幅度较小(P=0.056)，45 天时A 组NIBUT 明显长于对照眼(14.1±9.8s vs 8.6±8.2s，P＜0.001)。在任何一次就诊中，A 组的TER 与B眼相比没有不同。双眼TMH 与BL 无明显变化(P＞0.05)。视觉类比症状在A 组中从BL 有所提高(P=0.015)，但B 组眼没有改善(P=0.245)，86%的参与者注意到第45 天时，A 眼的症状明显减轻了。该实验提示IPL 显示出治疗MGD 的潜力，提高了泪膜质量，并减轻了干眼的症状。Yue Y[16]等进行了一项队列研究，其中包括35 名MGD 患者。其中一组(IPL 组，n=18)接受IPL 治疗，另一组(对照组，n=17)进行眼睑卫生治疗，疗程为3 个月。所有患者在实验过程中均接受人工泪液。观察实验前后相关眼表指标(眼表疾病指数OSDI；泪膜破裂时间TBUT；Schirmer 1 试验；角膜染色；结膜染色)、MG 功能、MG 大体形态、MG 微观形态。评价症状积分变化与其他指标(MG 功能、MG 形态指标相关眼表)变化的关系。该实验表示干预前IPL 组与对照组OSDI、TBUT、MG 功能指标、MG 形态指标、糖化血红蛋白质量均有改善(均P＜0.05)。其结论提示IPL 治疗可改善患者的症状评分、相关眼表指标、MG 功能、MG 大体结构及眼睑卫生状况。以上实验结果表明单纯的IPL可通过光热效应可减轻MGD 患者症状，及纠正DED 的相关指标。

2 强脉冲联合睑板腺按摩(表达)

MG 按摩主要通过机械作用促进睑板腺分泌物的排除，缓解睑板腺口阻塞，改善MGD 患者症状[17]，同时IPL 可通过光热效应对睑脂有软化作用，亦能促进睑脂的排出[18]。基于上述发现Arita，R.[19]等在日本3 个研究中心进行的一项前瞻性研究中，纳入难治性MGD 患者31 例(62 只眼)。女性：17例，男性：14 例，平均年龄47.6±16.8 岁。每3 周接受4 至8次IPL-MGX(IPL 联合MG 按摩)治疗。治疗后评估标准包括患者眼干症评估问卷、泪液膜破裂时间和由泪液干涉法确定的干涉条纹图案、并使用裂隙灯显微镜评估眼睑边缘异常、泪膜荧光素破裂时间、角膜、结膜荧光素染色(CFS)、睑板等级以及MG 形态。通过不进行麻醉的Schirmer 试验测量的泪水产生。结果表明治疗后患者的标准眼干燥度评分(P＜0.001)，泪膜无创破裂分泌时间(P＜0.001)和干涉条纹图(P＜0.001)的测定较实验前明显好转，74%的概率体现出干涉条纹从1 种脂质不足的特征恢复到正常的转变。治疗前后眼睑边缘异常评分P＜0.001，荧光素破裂时间P＜0.001 和CFS 也显着改善P=0.002，而MG 形态和 Schirmer 测试值实验治疗前后未见明显改变。Albietz.J.M.[20]进行的前瞻性研究，26 名 MGD 患者(32只眼)，在实验开始、及实验开始后的第2、第6 周进行双眼治疗，干预方式采用MG 按摩合并IPL。在实验开始、及实验后第4、第8 周和第12 周对实验结果进行评估，评估依据为：眼表疾病指数[OSDI]、眼舒适指数[OCI]、每日使用润滑油、撕裂时间和眼表染色。仅在实验开始和第8 周进行泪液分泌、泪液渗透压、炎性泪液免疫测定、角膜感觉、MG 分泌物质量和表达能力、球结膜、角膜缘和眼睑缘发红、眼睑缘细菌拭子培养和菌落计数。结果显示第8 周MG 表达率(P=0.002)、睑板质量(P=0.006)、泪裂时间(P=0.002)、角膜染色(P=0.001)、睑缘红肿明显改善球部发红(P=0.001)、球部发红(P=0.05)和边缘发红(P=0.001)。症状调查结果，眼睑边缘细菌菌落计数，SchirmerI 试验，泪液渗透压，角膜敏感性和每日l 次使用情况没有变化。在第12 周，症状(OSDI P=0.025；OCI P=0.003)、泪液破裂时间(P=0.001) 和角膜染色(P=0.001) 有明显改善。治疗无不良反应。结论表明干眼的症状和临床体征接受IPL 联合MG 表达后可得到明显改善，其中还包括睑板腺分泌质量及其睑板腺的表达和眼表炎症[21]，且诊治效果是累积的，诊治效果可持续保持六周。Dell SJ[22]在一项在研究中，纳入确证MGD 中度到重度病员40 人。主要纳入标准包括至少两项与双眼DED(干眼症)相容的指标：泪裂时间(TBUT)、MG 评分(MGS)、角膜荧光素染色(CFS)、标准患者眼干评定量表(SPEED)和泪膜渗透压(TFO)。入选的患者每接受1 次诊治后间隔3 周再进行下1 次，共4 次。治疗方式采用在脸部和鼻部使用10-15 个脉冲的IPL，并在上眼睑和下眼睑采用MGX 的治疗方法。在实验开始、实验后第9、12、15 周测定TBUT、MGS、CFS、SPEED、TFO 和脂质层厚度(LLT)。由于该研究中用于TBUT 测量的染色方法不同，因此实验结果对每个部位的TBUT 和CFS 分别进行了分析。从BL 到末次随访，整个实验过程中与DED 相符合的临床表现从3.3±0.1 个降低到1.4±0.1 个。TBUT 分别提高了+93(n=38，P＜0.0001)和+425(n=42，P＜0.0001)。SPEED、MGS 和CF 分别提高了55(n=80，P＜0.0001)、36(n=80，P＜0.0001)和58(n=38，P＜0.0001)。在实验开始时20 只异常升高的眼中，改善了7(n=20，P＜0.005)。LLT 未见变化(n=38，P=0.88)。IPL 联合MGX 可减少的受试者DED症状和体征。上述实验中除LLT 外，其他检测结果在治疗15周后均有明显好转。实验结果支持了IPL+MGX 在治疗中到重度MGD 患者的DED 症状和体征方面的疗效。总结以上临床试验可知强脉冲光治疗联合睑板腺功能按摩治疗MGD 患者的效果较为理想，且不良反应较少[23]，为治疗MGD 提供了一种新思路。

3 强脉冲光联合药物

MGD 是由于患者泪液脂质层的缺乏，临床上常常建议患者补充含有脂质的人工泪液[24]，对于中重度 MGD 患者一般推荐冲击治疗即短期内给予糖皮质激素，当症状缓解后再使用非甾体类抗炎药[25]。 张宝东[26]等在确诊MG 性干眼病患里选取50 人(100 只眼)，A 组25 人(50 只眼)B 组25 人(50 只眼)两组均进行相关基础的干预措施(热敷、睑板腺按摩及清洁睑缘)。A 组的干预方式为IPL；B 组使用滴眼液(聚乙二醇)滴眼4 次/d，时间为4 周。分别于未进行干预前、干预后1 周、2 周、3 周和4 周观察睑板腺功能、干眼各项检测指标的变化以及主观症状。观察组和对照组在分别使用强脉冲激光、人工泪液治疗，实验1 周后在主观症状、SIT、TBUT 及 CFS 方面均较前有所好转。总结以上结果表明强脉冲激光和人工泪液治疗在减轻主观症状、延长 TBUT 方面均有良好的效果，其中强脉冲激光观察组队 MGD 性干眼的临床效果优于人工泪液。Gao YF 等[27]纳入82 例 DED 伴发MGD 患者分为两组。A 组干预方式为 IPL，B 组利用妥布霉素/地塞米松加温敷。分别于实验前、实验开始1 周及1 个月后评价眼表疾病指数(OSDI)、泪裂时间(TBUT)、角膜荧光素染色(CFS)、睑板可表达性(MGE)、睑板质量、腺体脱落及泪液细胞因子水平。结果：A 组TBUT 较高(P=0.035)，1 月后MGE 评分低于B 组(P=0.001)。实验后1 周A 组与B 组对比，A 组中白细胞介素(IL)-17A 和IL-1β 水平的变化较低(P=0.05，P=0.005)。结论：在为期一个月的治疗期内，IPL 治疗较妥布霉素/地塞米松加热敷治疗能更好地改善MGD 相关性DED 患者TBUT 和MGE，下调泪液IL-17A 和IL-1β 水平。总结上述IPL治疗MGD 相关性DED 较人工泪液及抗炎药物效果更佳，能更好的缓解MGD 患者相关的临床症状。

4 优化脉冲光

2004 年革命性的优化脉冲技术( optimal pulse technology，OPT)被推出[28]，OPT 是指整个脉冲输出光谱从在开始发射到结束的过程中能量稳定一致不衰减[21]，呈“跺形”而非传统的“峰形”的出现代表着 IPL 新技术的来临[29]。近年来，运用 OPT 作为最新一代IPL 诊治MGD 相关性DED，与传统的强脉冲光(IPL)相对比更具有安全、方便、稳定等明显优势[30]。Ruan F[31]等收集 MGD 患者46 人，于31～85 岁之间，使用M22 发射的OPT 治疗1 个月(共3 次)，完成1 疗程后使用干眼仪观察患者泪裂时间、脂质层、泪河高度情况、睑板腺情况的变化。采用t 检验分析结果显示患者治疗后泪河高度与实验前对比增高明显，泪膜破裂时间较前延长，脂质层情况较前好转，效率高达93.48%，睑板腺闭塞情况明显好转，效率达84.78%以上。其结论提示M22OPT 在治疗MGD 导致的干眼有较好的效果，在整个实验过程中无其他并发症的发生，是较安全有用的干预诊治方式。吴东升[32]等将40 位MGD 实验对象随机分成两组：第1 组使用OPT 进行干预，第2 组利用传统热敷按摩的干预方法。于实验开始前、实验开始后1 月、2 月评估非侵入泪裂时间(NITBUT)、非侵入泪河高度(NITMH)、MG 缺失(MGP)、眼表疾病评分指数(OSDI)、标准干眼症评估问卷(SPEED)、泪膜脂质层厚度测量(LLT)及最佳矫正视力、非接触眼压、不良事件发生率的变化情况。实验结果为：第1 组(OPT)，上述各项差异具有统计学意义。第2组(传统热敷按摩)，指标在实验后1 月、实验后2 月均较治疗前有好状，但其余各项指标较前相比无统计学差异；但在实验后2 月MG 分泌功能较实验前异常无统计学意义。Wu Y[33]等对62 人(124 眼)MGD 相关性干眼症(DED)患者进行IPL治疗。将这62 人随机分成两组，分别采用不同的IPL 模式作为干预措施。第一组采用“最佳脉冲技术”(OPT)治疗(n=29)，连续治疗3 次(10-14J/cm2)，每次间隔3 周。另一组用“强脉冲光”(IPL) 治疗(n=33)，分别在第1、15、45、75 天接受4 次治疗(9～13J/cm2)。分别于实验前、实验后1、3 月检查眼表疾病指数(OSDI)、荧光素破裂时间(FTBUT)、首次和平均无创性角膜曲率撕裂时间(NIKBUT)、Schirmer I 试验、结膜充血、角膜荧光染色(CFS)、泪液半月板高度(TMH)、MG 分泌量和脱落情况。结果IPL 诊疗后1 月、3 月，两组DED 相关症状和体征较前均有明显好转。但与IPL 组相比，OPTT 组MG 分泌物透明度(P=0.001)、产生透明或混浊液体分泌物的MG 数目(P＜0.001)、下睑MG 分泌总分(P＜0.001)、上睑(P＜0.001)和下睑边缘积分(P=0.013)、第一次NIKBUT(P=0.009) 和FTBUT(P=0.006)均有明显改善。结论IPL 治疗MGD 具有重要的临床价值。在改善下眼睑MG 功能和部分泪膜征象方面，OPT、IPL 治疗优于IRPL、IPL 治疗。总结以上临床试验可知，OPT 对于治疗MGD 效果理想，且有着安全、方便、稳定等优点，联合MGD 按摩等治疗效果更甚。

5 总结

综上，IPL 诊治干预MGD 导致干眼症疗效显著，并得到专家学者们认可，且呈现多样化的趋势，其中IPL 技术、MG按摩及药物诊治等对 MGD 的患者均能取得良好的诊治效果，特别是联合使用时，干预效果甚佳。故在临床上需要全面分析 MGD 患者病情并对其实施个性化的干预措施，根据 MGD患者的临床症状结合患者实际情况，选择最合适、有效的治疗方案，争取从根本上尽可能减轻患者眼部的不适，改善相关干眼症状。另外，进一步完善动物实验与已有的 IPL 治疗MGD的临床试验相结合，增强对睑板腺功能障碍性相关干眼症机理的认识，合理设置实验对照组，使实验研究更具科学性，同时建立明确的 IPL 治疗睑板腺功能障碍性相关干眼的诊断标准和统一联合治疗模式，注重后期随访，并注重对患者的健康施教，观察远期疗效，发挥IPL 治疗MGD 的优势，为睑板腺功能障碍性干眼的治疗拓展更广阔的空间。