万鸿，高凌云

(重庆医科大学附属第一医院 心血管内科,重庆)

0 引言

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括三种临床类型：不稳定型心绞痛、急性非ST 段抬高性心肌梗死(NSTEMI)及急性ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)，后两者统称为急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)[1]。据统计，我国从2005 年至今AMI 的死亡率迅速上升，调查数据显示2016 年城市AMI 死亡率为0.059%，农村为0.075%[2]。尽管国外在过去的几十年里冠心病的死亡率一直在下降，但是它仍然占据35 岁以上的死亡人口的三分之一，并且根据Sanchis-Gomar F 等[3]的数据预计发展中国家冠心病死亡率将继续上升。随着人们生活水平的改善，越来越多的人群选择进入高原地区(海拔500～1000 米以上)，为了加强对高原地区ACS 的防治，本文主要从藏汉族发病率、血脂水平、糖代谢等方面进行综述，希望对高原地区ACS 患者的临床治疗及干预提供一定的依据。

1 高原藏、汉族ACS 的对比

尚正录等[4]对青海省海拔2260 米以上的200 例合并糖尿病的ACS 患者进行调查发现，与汉族人群相比较而言，高原地区藏族人群ACS 平均发病年龄、血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及血尿酸(UA)水平都明显升高，尽管血高尿酸血症增加了ACS 的发病风险，但HDL-C 可能为ACS 患者提供了一种保护。另一项对青海省西宁市(平均海拔2261 米)藏族与汉族冠心病的对照研究发现汉族人群冠心病的危险因素(除血脂危险因素外，高血压、高血脂、 糖尿病、 吸烟)的比例均较藏族高，而汉族冠心病家族史的比例较藏族低；藏族组患者低密度脂蛋白胆固醇、UA 均低于汉族组，HDL-C 无民族差异，但高总胆红素(TBIL)较高；并指出生化指标的差异性在国内外研究结果中存在争议，提示我们家族史以及TBIL 对藏族冠心病的影响较大[5]。陈仕迅等[6]的调查也显示在冠心病患者的发病年龄、HDL-C 及UA 等方面，藏族组较汉族组高，但关于冠心病其它危险因素(肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病等)的比较藏汉族人群之间无明显差异。关于上述冠心病藏汉族对比研究结果的不一致，我们推测可能是因为研究的特异性，各个研究的选取对象以及地理位置、生活习惯以及拥有的遗传性等不同导致了地方性的差异。尽管HDL-C可以保护血管有效地预防ACS 的发生，但西藏藏族冠心病的总患病率(9.56%)并无降低，反而相比全国总患病率(6.46%)高[6,7]。这可能与生活方式(食物和运动程度、吸毒等)有关，比如海洋生物中大量的某种脂肪酸可以防止动脉粥样硬化，加强锻炼可以有效预防肥胖并降低心血管疾病的发生率，吸毒会促进动脉粥样硬化等，另外还与地域和自然环境有关，比如高原低氧低压环境以及气候差异可能诱发ACS；另外基因频率改变、缺失或插入都对心脏疾病有不可忽视的影响，比如ACE DD 型基因可以引起心肌梗死危险增加、Ⅱ型则相反[8]。

2 危险因素

2.1 血脂异常

关于高原与血脂异常的关系迄今为止尚未得到统一的结论，大多数研究认为高原和血脂异常有关，王增武等[9]对新疆、西藏地区的调查发现高原与TC、TG、LDL-C 水平升高有关。血浆脂质异常容易导致动脉粥样硬化的发生，或许它也可以导致高原ACS 发病年龄提前。根据目前有关高原ACS患者的研究发现，高原地区多数ACS 患者存在血脂异常，也门高海拔地区ACS 患者高脂血症和冠心病病史、并发症和死亡率明显高于低海拔地区患者，且高海拔地区ACS 患者平均年龄较小，该研究表明高海拔可能是ACS 的独立危险因素之一[10]。但阿拉贡山区的年龄调查结果与也门不同，其2010 年至2016 年(海拔500 米至3404 米)之间山地救援的心脏病患者(42%为ACS)数据显示患者年龄(60±8)岁呈上升趋势，较所有抢救患者的年龄大，其患者年龄上升是可能是由于近年来人们的预期寿命得到延长和空闲时间增加，徒步旅行成为最受欢迎的健身方式，年龄增大也是导致动脉粥样硬化的重要因素，暴露在高原地区则发生ACS 的几率大大提升[11]。

2.2 血栓形成

现有相关研究表明高原环境与血栓形成、血液高凝状态以及纤维蛋白原的升高明显相关[12]。高原的低压低氧环境可引起血小板的高聚集性，进而诱导血栓形成，使高海拔居民患血栓性疾病的风险显著增加[13]。Alper Ahmet Taha 等[14]对ACS 患者高原与海平面的平均血小板体积(MPV)和血小板计数的研究发现，高原地区ACS 患者MPV 显著升高(反映血小板聚集性活性增强)，据此推测高原环境可能促进ACS 患者血栓形成，并且血小板活性增加可能使ACS 患者的血栓并发症风险更高。

2.3 糖代谢异常

在中等海拔地区(平均海拔350 米到6975 米不等的多山地区)ACS 非糖尿病患者中，62%有糖代谢异常[15]。沙特阿拉伯高原地区的对照研究发现，糖尿病患者中有49.3%被诊断为STEMI，21.7%的患者患有NSTEMI，29.1%的患者患有不稳定性心绞痛；非糖尿病组冠心病患者的死亡率显著低于糖尿病组(1%比6.4%)；相比非糖尿病组，伴有AMI 的糖尿病组合并肥胖和高血压比率明显增加，且糖尿病组住院结局更差[16]。糖代谢异常与高原ACS 的关系大致可归纳为：糖代谢异常是高原ACS 患者的主要危险因素，而高原ACS 是糖尿病常见心脏并发症[17]。

3 ACS 患者高原暴露是否存在一个安全的海拔高度

现有文献报道，在海拔2500 米以下的高度，环境条件与商用飞机相似，可以认为是安全的；另外，在海平面运动试验阴性、血压控制良好、没有肺部疾病的无症状或轻微症状的稳定型冠心病患者可以上升到3500 米，病情恶化的风险最小[18]。Messerli-Burgy 等[19]发现海拔3564 米的AMI 患者心律失常的风险显著增加。尽管多数稳定性冠心病患者在海拔3000～3500 米的高度运动能力足够高的时候，风险只有很小的增加，但我们仍然建议患者在发生ACS 后，不应立即前往高海拔地区[20]。考虑到少数研究结果的异质性，我们不可能制定一个具体的海拔界限值，在这个海拔界限下对于稳定性冠心病患者来说是完全安全的(目前尚关于冠心病患者的研究)，并且高海拔环境暴露可能无法预测和决定ACS 或恶化的心绞痛症状[21]。

4 高原ACS 的治疗与预防

2019 ACS 指南建议ACS 需抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂等综合治疗[1]。针对高原ACS 患者，现有文献提示：低分子肝素治疗高原老年ACS 时疗程延长至10～14 天则可以在保证出血风险不增加的同时有效减少心脏并发症的发生[22]。且在高原非 ST 段抬高性心肌梗死的治疗中应用半剂量的替罗非班(初始5μg·kg 静注，后以 0.075μg/(kg·min)的剂量维持静脉泵入)达到的效果更佳，药物的安全性更高[23]。另外，为了对高原ACS 患者进行有效的预防，针对可能存在的一系列危险因素(糖尿病、肥胖、吸烟、心肌梗死、心律紊乱和高血压等)的滑雪者，如果海拔从中等水平(2000～3000 米)变化到高海拔阿尔卑斯山，由于氧分压降低，建议对有危险因素的滑雪者预先进行心脏风险的评估[24]。

5 小结

综上所述，本文从民族差异、血栓形成、血脂、血糖、治疗等方面总结了高原ACS 的特点。高原是ACS 患者血栓形成、糖代谢异常、血脂异常的危险因素，且生活在高原的藏、汉族之间也存在差异。在ACS 患者的临床治疗中，低分子肝素可考虑延长使用疗程，对高原非ST 段抬高性心肌梗死可考虑半剂量替罗非班使用。临床研究者还需观察高原ACS 患者自身的特异性影响以及现有研究未提及到的高原ACS 特点。关于高原ACS 特点，还需要大规模长期随访的研究来进一步探讨与总结。