李博文，张景慧，钱毅超，徐屹峰，杨帆

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特；2.内蒙古医科大学第三临床医学院口腔科，内蒙古 包头)

0 引言

目前的研究[1-4]普遍认为影响牙周组织健康的最重要因素是菌斑的堆积和菌群的改变，而正畸矫治器的使用会使口腔内的菌斑更容易堆积，打破口腔内原有的菌群平衡，导致牙周病相关致病菌数量的增加[5,6]，损害牙周组织的健康。在固定矫治中，粘结于牙面上的各种附件会使牙齿表面清洁受限，增加菌斑的堆积，使与牙周病相关的细菌更加丰富。无托槽隐形矫治器是一种由专用的电脑软件设计、可自由摘带的透明矫治器[7]，因其美观、舒适、可自行摘带的优点受到人们的广泛关注。但隐形矫治器需包绕全部牙面及部分牙龈，并要求患者每天佩戴22h以上，阻碍了牙列的自洁作用，会导致口腔内牙周病相关致病菌数量的增加。

目前，关于固定矫治器和隐形矫治器何者对口腔内菌群改变的影响更大尚无统一定论，本文就固定矫治与无托槽隐形矫治过程中，龈下菌群的改变、龈上菌群的改变及矫治器上菌群附着的情况进行阐述。

1 两种矫治器对龈下菌群的影响

龈下菌群是由龈下微生物构成的群落，主要位于龈沟或牙周袋内，以革兰阴性厌氧菌、革兰阴性兼性菌、活动菌为主。因其不能被个人口腔卫生清洁，很容易在龈下聚集。菌群中的细菌及其产物，是引起牙周炎的始动因子，直接或间接地参与牙周炎的发生与发展。

1.1 固定矫治患者龈下菌斑的改变

传统的固定矫治，一直是治疗错k畸形最常用的矫治方法，但其粘结于牙齿表面的繁多附件以及残余的粘结剂严重地影响了口腔的自洁作用，提高了食物残留和菌斑堆积的几率，对口腔健康带来一定的并发症。Konrad Prkowski 等[8]对使用固定矫治器治疗前后患者龈下菌斑中的细菌、真菌等微生物的数量进行检测，研究表明固定矫治器的使用会改变口腔生物环境稳定性，增加牙周病致病菌在龈下定植的几率。Naranio AA 等[9]的研究表明正畸患者安放矫治器3个月后龈下菌斑发生显著改变。Li Guo等人[10]对龈下菌斑中的牙龈卟啉单胞菌(Pg)、核梭杆菌(Fn)、中间普氏菌(Pi)、福赛坦氏菌(Tf)进行检测，发现矫治后前三个月呈直线上升，随后有下降趋势。说明在第3个月时，相关致病菌达到峰值。而陆卉等[11]研究表明，带入固定矫治器3个月后的龈下的Pg检出率没有明显变化，表示矫治器的佩戴没有促进牙周病致病菌的增多。

1.2 隐形矫治患者龈下菌斑的改变

近几年来，无托槽隐形矫治器越来越多地应用于临床，这种矫治器不需要采用传统的托槽和弓丝，具有较高的美观舒适性，且随时能够摘带，便于清洗。邓晓瑜等[12]研究发现，治疗3个月后，无托槽隐形矫治组与固定矫治组中pg的构成比均有升高，但是无托槽隐形矫治中的pg构成比低于固定矫治组，而6个月后无托槽隐形矫治组与固定矫治组的pg均有降低趋势，但仍高于初始值，同石晶等[13]研究结论一致。Levrini Luca等[14]通过实时聚合酶链反应PCR分析了龈下菌斑中牙龈卟林单胞菌(Pg)、中间普氏菌(PI)、伴放线菌(Aa)、福赛坦氏菌(Tf)等菌的变化，研究显示治疗1个月和3个月后龈下菌斑都有明显变化，隐形矫治组的结果要优于固定矫治组。但是Wang Qian等人[15]为评估固定矫治和隐形矫治患者龈下菌落变化的差异，使用高通量测序技术发现隐形矫治和固定矫治均会引起龈下微生物菌群失调，但两者没有明显差异，隐形矫治没有表现出更好的性能。

2 两种矫治器对龈上菌群的影响

位于龈缘以上的牙菌斑称龈上菌群，主要分布在近牙龈的1/3牙冠处，以革兰阳性兼性球菌为主，龈缘附近的龈上菌斑会危害牙周组织和牙体组织的健康，引发牙龈炎、牙周炎、龋病的发生。

固定矫治器或者无托槽隐形正畸矫治器的使用都会影响妨碍到口腔自洁作用的发挥。Gastel等[27]的研究发现，戴用固定矫治器一个月后，龈上菌群中革兰阳性菌的丰富度和构成比发生明显改变，链球菌、酵母菌的比例明显升高。Petti，S等[28]对使用隐形矫治器六个月的患者龈上菌斑显微观察研究发现，在近龈缘处有白色念珠菌、链球菌、梭杆菌等菌的大量附着，这些细菌的附着，增加了牙龈炎的患病风险。

3 矫治器上菌群附着的情况

对于错颌畸形的患者都需要通过各种正畸矫治器来进行治疗，当矫治器放置于口腔内，矫治器会受到口腔内细菌的污染，新的生物膜很快附着在矫治器上并形成新的生物菌斑，这可能会导致牙周炎或龋齿的发生和加剧[16]。

3.1 固定矫治器上菌群附着情况

固定矫治器主要是由金属托槽、颊面管或带环以及安置于托槽上的金属丝组成，这些粘结在牙齿表面的附件会严重阻碍口腔卫生的清洁并加快生物膜在附件上形成成，尤其是正畸托槽的放置会创造菌斑堆积区[17-19]。Andrucioli MC 等人[20]对使用1个月的金属托槽上红色、橙色等菌群复合体进行DNA杂交检测，发现放线菌(Aa)、梭形杆菌(Fn)、牙龈卟林单胞菌(Pg)等多种细菌附着其上，证实金属托槽的存在，增加了牙周病的风险。Anhoury PD等[16]的研究结果也显示正畸患者的金属托架上有较高的粗螺旋藻、放线菌、核化镰刀菌、安氏链球菌和新城疫杆菌等牙周致病菌的大量附着。其它的相关研究[21,22]也都证实了正畸器械的放置为微生物和食物残留物的积累创造了有利的环境，可能会导致龋齿或牙周病的发生。

3.2 隐形矫治器上菌群附着情况

常见的隐形矫治器是由共聚酯类或聚丙烯类高分子聚合物构成。有研究表明[23,24]佩戴过的隐形矫治器表面会出现不同程度的磨损、裂隙，使隐形矫治器表面变得更加粗糙，在一定程度上提高了细菌在矫治器上的附着。Low等人[25]通过电子显微镜观察到佩戴Invisalign 的患者48小时后矫治器上形成菌斑生物膜，大量球菌和棒状生物定植在矫治器凹凸起的边缘或纹理表面。Gujar等[26]通过DNA杂交技术检测佩戴前后的隐形矫治器中微生物水平变化，结果发现：牙龈卟啉单胞菌(Pg)、福赛坦氏菌(Tf)和登氏密螺旋体(Td)的计数明显增高，隐形矫治器上有明显的菌斑堆积。

4 总结

综上所述，在正畸治疗过程中固定矫治器与隐形矫治器都会打破原有口腔细菌生物群的平衡，影响口腔内菌群的构成，增多牙周病相关致病菌的数量，提高了牙周病的致病风险，但致病菌数量的提升是短暂的，矫治约3个月后达到峰值，随后开始有下降趋势，口腔内细菌生物群将达到一个新的平衡。

固定矫治器与无托槽隐形矫治何者对口腔内菌群的影响更大目前仍无统一定论，国内外的相关研究有限且结论也不一致，需要采用更加敏感的临床试验以及对正畸治疗期间菌群变化的更可靠分析进行验证。