刘红威，高波，张旭

(驻马店市第一人民医院 a.疼痛科;b.骨科，河南 驻马店 463000)

腰椎间盘突出症是临床骨科常见疾病，发病率高，且多见于中老年群体，症状以放射性腰腿痛为主，严重影响患者生命健康及生活质量[1-2]。临床早期常采用药物保守治疗，对于保守治疗效果不明显患者采用手术治疗。目前，临床治疗腰椎间盘突出症的手术方式众多，效果不一，其中小切口椎板开窗髓核切除术、经皮椎间孔镜下髓核摘除术属于常用术式，与常规开放术式相比，两者均具有微创优势，但在临床效果方面的优劣仍缺乏循证依据[3]。为此，本研究选取驻马店市第一人民医院102例腰椎间盘突出症患者，旨在研究经皮椎间孔镜下髓核摘除术与小切口椎板开窗髓核切除术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1—11月驻马店市第一人民医院收治的102例腰椎间盘突出症患者的临床资料，按照手术方案分为经皮椎间孔镜组和小切口组，各51例。经皮椎间孔镜组男28例，女23例；年龄44～71岁，平均(57.46±6.29)岁；病程6～14个月，平均(9.97±1.48)个月；中央型腰间盘突出21例，旁中央型腰间盘突出22例，外侧行腰间盘突出8例。小切口组男29例，女22例；年龄43～71岁，平均(56.96±6.37)岁；病程6～15个月，平均(10.44±1.62)个月；中央型腰间盘突出21例，旁中央型腰间盘突出21例，外侧行腰间盘突出9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经驻马店市第一人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经临床及CT、MRI检查确诊为腰椎间盘突出症，拟接受小切口椎板开窗髓核切除术或经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗；②自愿签署研究知情同意书；(2)排除标准：①合并其他部位骨折；②严重传染性、血液系统疾病；③合并严重心、肝、肾疾病；④伴有强直性脊柱炎等自身免疫性疾病；⑤存在腰部外伤和手术史；⑥存在手术禁忌或无法耐受手术。(3)脱落标准：随访期间患者失访。

1.3 治疗方法

1.3.1小切口组 接受小切口椎板开窗髓核切除术治疗。患者取俯卧位，全麻，消毒，铺巾；经C臂X线机定位，正中切口，长约5 cm，切开腰背筋膜，经锥棘突剥离椎板下缘底部棘突、间隙肌肉，建立手术通路，暴露病灶间隙上下椎板、小关节突；经椎板间隙用咬骨钳咬去上下椎板1/3、关节突内侧处，形成圆形骨窗，游离黄韧带，咬除类似骨窗窗口，暴露神经根、硬脊膜，确定病变部位，摘除髓核，闭合切口。

1.3.2经皮椎间孔镜组 接受经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗。患者取俯卧位，局麻，消毒，铺巾，经皮椎间孔镜引导手术操作。对于中央型腰间盘突出患者，给予其后路椎板间隙术，棘突中线3 cm处经皮穿刺；对于旁中央型腰间盘突出患者，给予椎间孔镜术，棘突中线12 cm处经皮穿刺；对于外侧行腰间盘突出患者，给予杨氏椎间孔镜术，棘突中线10 cm处经皮穿刺。将针刺入，拔出针芯，插入导丝，扩张手术通路，经椎间孔镜将病变椎间盘髓核摘除，生理盐水冲洗，行椎间盘消融减压术，闭合切口。两组均进行为期6个月的随访。

1.4 观察指标(1)手术情况及卧床时间。手术情况包括切口长度、手术时间、术中出血量。(2)术前、术后6个月Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分。共100分，分值越高，功能障碍越严重。(3)术后并发症(腰椎失稳、硬膜囊破裂、切口感染)。

2 结果

2.1 手术情况及卧床时间两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经皮椎间孔镜组切口长度、卧床时间短于小切口组，术中出血量少于小切口组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况及卧床时间

2.2 ODI评分随访6个月后，经皮椎间孔镜组脱落2例，小切口组脱落3例。两组术后6个月观察ODI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组ODI评分分)

2.3 并发症经皮椎间孔镜组并发症发生率低于小切口组(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较(n，%)

3 讨论

腰椎间盘突出症多是腰椎间盘退行性病变导致的椎间盘功能障碍，且易因炎症刺激、机械压迫、自身免疫应答等因素加重患者疼痛症状，严重影响患者生活自理能力[4-5]。

本研究对比分析经皮椎间孔镜下髓核摘除术与小切口椎板开窗髓核切除术的临床效果，结果显示，经皮椎间孔镜组切口长度、卧床时间短于小切口组，术中出血量少于小切口组，提示皮椎间孔镜下髓核摘除术能优化手术情况，促进患者康复。小切口椎板开窗髓核切除术通过牵拉椎旁肌肉组织、剥离周围韧带，能有效暴露手术视野，但由于术中出血量多、切口大、创伤大，且术后极易导致瘢痕粘连、肌肉损伤、骨质纤维化，而大大减弱术后脊柱稳定性，加重腰椎疼痛[6]。皮椎间孔镜下髓核摘除术是一种新型微创手术，可通过使用对比剂对需要手术的部位、组织进行精准定位，并采用侧后方入路，可减小切口长度，并利用双极射频止血、消融，能减少术中出血量。此外，经椎间孔镜进行手术操作，能避免对神经根、血管、硬脊膜产生损伤，从而降低术后并发症发生率[7]。且该术式通过椎间孔镜下方三角进行器械置入操作，可减少对骨质组织结构的影响，促进其功能恢复，有利于维持脊柱稳定性，降低损伤率。与小切口椎板开窗髓核切除术相比，皮椎间孔镜下髓核摘除术具有以下优势：(1)经肌肉间隙入路，避免椎旁肌肉剥离、牵拉，可减少过多软组织损伤。(2)通过建立通道扩大视野，能减少对椎板、关节突骨性破坏。(3)给予局麻施术，术中镜下视野清晰，且与患者进行交流，可预防神经、血管损伤，避免操作失误。(4)采用射频电极热凝有利于消融纤维化神经终末感受器，于内镜下持续冲洗可清除椎间盘内残存炎性代谢物，避免椎间盘内热凝副产物堆积[8-9]。为保证手术效果，应注意：(1)注意穿刺力度、速度，保证射频电极处于由低到高幅度，且间断操作射频热凝。(2)注意手术适应证。本研究还发现，经皮椎间孔镜组术后并发症发生率低于小切口组，提示皮椎间孔镜下髓核摘除术安全性高。此外，本研究显示，两组术后6个月ODI评分无明显差异，可将两种术式远期效果相当。

综上所述，与小切口椎板开窗髓核切除术相比，经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症能优化手术情况，加快术后恢复，减少术后并发症，两者远期效果相当。