何旭霞，吴庆德*，郑玉劲，史 歌，王剑徽，张振峰

(1.广州中医药大学顺德医院医学影像中心，广东 佛山 528333；2.广州医科大学附属第二医院放射科，广东 广州 510260)

下肢静脉曲张临床常见，严重影响患者健康和生活质量。大隐静脉高位结扎剥脱术为该病的传统疗法。随着科技进步，腔内热消融术等微创疗法逐渐用于临床[1]。近年来出现的泡沫硬化剂注射疗法具有操作简单、创伤小、费用低及疗效显著等优点，但用于治疗下肢静脉曲张目前尚存争议，超声导引下[2-3]及DSA导引下[4-6]泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的中长期疗效尚待观察，且缺乏对患者生活质量的评价[7]。本研究观察DSA引导下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张中长期效果及其对患者健康相关生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年7月—2015年12月573例接受泡沫硬化治疗的下肢静脉曲张患者，男174例，女399例，年龄20～90岁，平均(58.6±6.9)岁；171例双下肢、402例单下肢病变，共744肢患肢；单下肢病变中，左侧227肢、右侧175肢。744患肢中，单纯大隐静脉曲张693肢，620肢仅累及小腿段、73肢累及全程；单纯小隐静脉曲张24肢；大隐及小隐静脉均受累27肢。根据慢性静脉疾病临床病因-解剖-病理分级系统(clinical etiology anatomic pathophysiologic classification system, CEAP)评价标准，C2～3级患肢707肢，C4～6级37肢。

下肢静脉曲张诊断标准：有长期站立和腹压升高病史，或下肢静脉曲张家族史；下肢浅静脉明显纡曲扩张，站立时更明显；深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全；彩色多普勒血流显像或静脉造影示大隐静脉纡曲扩张，瓣膜功能不全；可伴色素沉着、溃疡、血栓性浅静脉炎、出血等并发症。排除标准：下肢深静脉不通畅；行动不便或长期卧床；穿刺部位感染；心、脑、肺等系统严重疾病；妊娠妇女；血液高凝倾向；已知症状性心脏右向左分流；严重过敏体质。本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips FD20 DSA机作为导引设备。常规行患肢静脉顺行造影(碘佛醇，320 mgI/ml)，观察深静脉通畅情况。嘱患者取站立位，局部消毒后，以静脉留置针与皮肤成30°角穿刺曲张静脉，见回血后固定针头与皮肤，可根据需要每间隔5 cm选择1个穿刺点。

采用Tessari法制备泡沫硬化剂：取2个10 ml一次性塑料注射器，以其一抽取l%聚桂醇(10 ml∶100 mg) 2 ml，另一抽取8 ml空气，端口分别与1个三通阀呈90°连接，快速来回推送(20次以上)内容物，制成细小泡沫。而后嘱患者仰卧于治疗床上，在DSA透视引导下(5帧/秒)，通过留置针将对比剂注入曲张静脉内，使血管充盈，随后注入泡沫硬化剂，直至低密度泡沫硬化剂完全置换曲张浅静脉内的对比剂和/或泡沫硬化剂即将进入浅静脉汇入深静脉入口时停止，嘱患者行足背屈运动，清除进入深静脉的泡沫。完成硬化后，以同样方法在下一穿刺点进行注射，直至覆盖一侧下肢所有曲张静脉。对双下肢病变者每次治疗1肢，至少间隔1天治疗另一肢。

注射完毕后拔除所有留置针，轻压穿刺点至出血停止。以弹力绷带自远端向近端包扎下肢，持续压迫至术后48 h，而后穿Ⅱ级医用弹力袜，治疗后2周内全天穿，而后仅白天穿(至少1～2个月)。嘱患者治疗后1个月内避免过重负荷及长途旅行[8]。

1.3 相关指标观察 治疗后2周内第1次随访；1年内分别于l、3、6和12个月进行随访；治疗后2～4年每年入院复诊1次；期间出现复发则再次注射硬化剂治疗。于治疗前和治疗后1、2、3、4年分别统计健康调查12条简表(short form 12, SF-12)评分和静脉疾病临床严重程度评分(venous clinical severity score, VCSS)；治疗后4年随诊时调查期望值达到情况及治疗满意度。SF-12包括关于整体健康的12个问题，涉及躯体健康成分(physical component summary, PCS)总分和精神健康成分(mental component summary, MCS)总分；VCSS包括10个方面，每个方面分4个维度(0、1、2、3分)，共30分。

期望效果调查问卷包括外观和下肢症状(如疼痛、瘙痒、肿胀、沉重)改善情况，回答选项包括“超过预期”“达到预期”“没有达到预期”。

治疗满意度调查包括“你对你的泡沫硬化治疗满意程度如何？”和“你愿意推荐这个治疗方法给朋友或家人吗？”2个问题。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料以±s表示。各时间点PCS、MCS和VCSS均符合正态分布和方差齐性，与治疗前比较采用U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患肢均硬化治疗成功(图1)，泡沫硬化剂用量为每肢4.00～52.00 ml，平均(21.62±10.83)ml。8例(8/573，1.40%)治疗后复发而接受再次泡沫硬化治疗，共9肢，均为C4～6级，复发时间为治疗后9～63个月。

图1 患者男，58岁，下肢静脉曲张，DSA引导下注射泡沫硬化剂治疗 A.病变血管对比剂充盈(小腿部大隐静脉)； B.以低密度泡沫硬化剂置换曲张静脉内高密度对比剂； C.于泡沫硬化剂完全置换曲张浅静脉内对比剂时停止注射； D.对比剂充盈病变血管交通支； E.泡沫硬化剂置换交通支内对比剂； F.于泡沫硬化剂接近曲张静脉与深静脉交通支入口时停止注射

2.1 不良反应 治疗中31例出现轻咳、胸闷，给予吸氧后好转。治疗后6个月内256例出现不同程度足背肿胀、曲张静脉表面皮肤红肿、疼痛，经对症处理后均缓解；14例局部淤血，予穿刺抽吸后消失；317例色素沉着，未予特殊处理而逐渐消失。本组病例均未出现深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。

1例双下肢均为C4级的68岁男性曲张静脉遍及双侧小腿和大腿内侧，双下肢泡沫硬化剂用量共88 ml；治疗后第2天出现胸乳头平面以下感觉消失及双下肢肌力明显减弱，脊椎MRI示下颈段-上胸段可疑条片状长T2信号，考虑脊髓变性，头部MRI未见明显活动性病灶，心脏超声未见房间隔缺损，肺部CTA未见肺栓塞征象；予神经营养和激素治疗后症状好转，但始终不能独立行走。

2.2 PCS、MCS及VCSS 相比治疗前，治疗后1、2、3、4年，PCS、MCS均增加(PCS：U=2.63、2.07、2.54、1.96，P均<0.05；MCS：U=3.14、4.31、3.76、4.85，P均<0.05)，VCSS均明显降低(U=7.13、6.52、6.67、8.14，P均<0.01)，见表1。

表1 治疗前后各时间点患者PCS、MCS及患肢VCSS比较(±s)

表1 治疗前后各时间点患者PCS、MCS及患肢VCSS比较(±s)

时间点例(肢)PCSMCSVCSS治疗前573(744)49.71±5.1253.22±4.514.32±0.40治疗后1年391(503)52.64±5.73*56.42±4.27*0.41±0.29#治疗后2年263(335)51.91±6.22*55.79±4.88*0.40±0.48#治疗后3年206(269)51.73±6.49*56.11±5.23*0.48±0.42#治疗后4年72(91)51.52±5.23*57.03±5.12*0.72±0.61#

注：PCS、MCS以例计，VCSS以肢计。因各时间点样本量不同，未进行总体比较，而与术前分别进行比较。*：与术前比较，P<0.05；#：与术前比较，P<0.01

2.3 期望值及满意度 治疗后4年，患肢外观、疼痛、瘙痒、肿胀及沉重感改善期望值超过预期+达到预期者分别为100%(91/91)、100%(36/36)、93.55%(29/31)、88.46%(23/26)、91.38%(53/58)；患者满意度为100%(72/72)。

3 讨论

尽管传统外科手术在不断改良治疗下肢静脉曲张方法以减少创伤和缩短术后恢复时间，但血管内微创介入技术已越来越受患者欢迎。目前临床主要采用3种腔内介入方法治疗下肢静脉曲张，包括激光、射频消融及注射泡沫硬化剂。激光和射频消融可能灼伤隐神经和皮肤，泡沫硬化剂亦可能导致下肢动脉闭塞、注射点皮肤坏死、深静脉血栓及肺动脉栓塞等严重并发症。本组对573例患者行DSA引导下注射泡沫硬化剂治疗，注射前先行曲张静脉造影，确认针头位于静脉内，避免泡沫硬化剂误入动脉和皮下血管外组织，以充盈缺损驱逐法精准监测泡沫硬化剂去向，避免泡沫硬化剂大量进入深静脉和肺动脉，均治疗成功，且未出现上述严重并发症，仅1例治疗后第2天出现严重神经损伤，经专家多次会诊，不排除对聚桂醇过敏，更倾向于并发神经系统疾病。

既往研究[2-3]采用超声导引下注射泡沫硬化治疗下肢静脉曲张，与腔内热消融和外科结扎剥脱相比，中长期疗效似乎并不令人满意。本研究在DSA监控下操作，视野更广；注射泡沫硬化剂前造影可显示曲张静脉全貌，最大限度地减少注射不足和遗漏病变血管的可能性[9]。治疗静脉曲张的重点为缓解症状，改善患者生活质量。本研究采用SF-12、症状期望改善、治疗满意度等指标判断DSA引导下泡沫硬化治疗下肢静脉曲张的中长期效果，结果显示治疗后1、2、3、4年PCS、MCS均较治疗前增加，VCSS均较治疗前明显降低，症状均明显改善，治疗满意度高，患者均愿意将此方法推荐给朋友或家人。

本组治疗后4年内仅8例1.40%(8/573)复发，再次予以泡沫硬化治疗后效果均满意；复发患肢术前均属于C4～6级，且曲张静脉范围广泛，可能因泡沫硬化剂未覆盖个别病变血管属支而复发。但本组治疗后4年仅72例(91肢)入院复诊，病例相对较少，且长期随访数据尚不足，有待观察。

综上所述，DSA引导泡沫硬化治疗下肢静脉曲张中长期疗效较好，可显著改善生活质量，患者满意度高，值得临床推广。