高亚婷，孙桂芳，刘 斌，刘 慧，王丽娟

(昆明医科大学附属延安医院放射科 云南省心血管疾病重点实验室云南省心脏疾病临床医学中心，云南 昆明 650051)

图1 患者男，51岁，冠心病，脐水平SAT面积为126.18 cm2(红色区域)，VAT面积200.53 cm2(蓝色区域) 图2 非冠心病者女，50岁，脐水平SAT面积为105.69 cm2(红色区域)，VAT面积60.92 cm2(蓝色区域)

《中国心血管病报告2018》[1]显示中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。冠状动脉心脏病(简称冠心病)是冠状动脉发生病变引起管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧甚至发生坏死。既往研究[2-3]表明，吸烟、糖尿病、高血压及高血脂是冠心病的独立危险因素。肥胖与冠心病关系密切[4-5]，尤其是腹部局域脂肪堆积与冠心病密切相关，其中内脏脂肪(visceral adipose tissue, VAT)可分泌脂肪因子诱发胰岛素抵抗和血管炎，从而导致发生冠心病；而皮下脂肪(subcutaneous adipose tissue, SAT)具有抑制冠心病发生的作用[6-9]。综合性指标VAT/SAT可更客观地反映肥胖与冠心病的关系[4]。本研究观察CT测量腹部脂肪相关参数对冠心病的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月—2019年12月211例因疑诊冠心病而接受冠状动脉造影及腹部CT平扫患者资料，男105例，女106例，年龄31～85岁，平均(63.7±11.9)岁。纳入标准：①临床疑诊冠心病；②30天内接受腹部CT平扫及冠状动脉造影检查，且原始影像学数据完整；③首次接受冠状动脉造影检查；④患者对本研究知情同意。排除标准：①资料不全；②严重腹部疾病；③既往腹部手术史。

1.2 仪器与方法

1.2.1 腹部CT检查 采用Philips Ingenuity 64排128层CT机行腹部扫描。嘱患者仰卧，头先进，扫描范围自膈顶以上至脐水平以下。扫描参数：管电压120 kV，管电流100 mA，层厚5 mm。采用ImageJ图像处理软件分析CT平扫图像，于脐水平测量腹围(waist circumference, WC)及腹部脂肪相关参数。手动追踪脐水平腹壁肌肉内缘及脊柱前缘CT值为-190～-30 HU的VAT面积，而后测量脐水平CT值为-190～-30 HU的腹部总脂肪(total adipose tissue, TAT)面积，根据公式计算SAT面积：TAT面积-VAT面积=SAT面积，计算VAT面积/SAT面积(VAT/SAT)[8]，见图1、2。上述测量分析由2名具有3年以上工作经验的放射科住院医师完成，以其测量结果的平均值为最终结果。

1.2.2 冠状动脉造影 采用Philips Integris A11ura FDl0 DSA机，经右侧股动脉或桡动脉入路采用6F或7F JL、XB指引导管行选择性左、右冠状动脉造影。由2名具有3年以上相关经验的心内科主治医师分别评估造影结果，定量评估左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，依据冠状动脉造影结果，以管腔狭窄程度≥50%作为诊断冠心病标准[10]，意见不一致时经协商决定。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验。以多元Logistic回归方程分析冠心病独立危险因素。以ROC曲线分析各独立危险因素单独及联合诊断冠心病的效能。采用MedCalc软件对ROC曲线结果进行对比分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

211例中，经冠状动脉造影诊断冠心病112例，非冠心病99例。

2.1 冠心病危险因素 单因素分析结果显示，冠心病与非冠心病患者之间，年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)、VAT面积、SAT面积及VAT/SAT差异均有统计学意义(P均<0.05)；体质量指数 (body mass index,BMI)、WC、TAT面积差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。将表1中差异有统计学意义的参数纳入多元Logistic回归进行分析，结果显示年龄、吸烟、糖尿病及VAT/SAT均为冠心病独立危险因素(P均<0.01)，见表2。

表1 冠心病与非冠心病患者基本资料及腹部脂肪相关参数比较

表2 多元Logistic回归分析冠心病独立危险因素结果

2.2 各独立危险因素单独及联合诊断冠心病的效能 ROC曲线结果显示，年龄、吸烟、糖尿病和VAT/SAT诊断冠心病的AUC分别为0.67、0.61、0.62和0.73，而4个参数联合的AUC为0.80，高于各参数单独检测(Z=3.88、5.67、6.04、2.74，P均<0.05),见图3。

图3 各参数单独及联合诊断冠心病的ROC曲线

3 讨论

Framingham心脏研究报告[2-3]显示，吸烟、糖尿病、高血压及高血脂均为冠心病发生的独立危险因素，其共同作用于内皮细胞，引起内皮损伤，从而加速动脉粥样硬化发生及发展[11-14]。本研究中冠心病与非冠心病患者之间年龄、性别、吸烟、糖尿病、高血压和HDL-C差异均有统计学意义，进一步证实了上述因素与冠心病发生相关。

肥胖对心血管疾病的影响不仅在于肥胖程度，更重要的是脂肪分布。脂肪具有维持脂质代谢平衡作用。VAT通过分泌脂肪因子引起系统性炎性反应和胰岛素抵抗，从而引发冠心病，有研究[6-7]结果支持其为冠心病的独立危险因素。ZAMBONI等[15-16]研究显示，人体大部分非储脂器官细胞储存脂质能力有限，过度进食时，SAT作为第1道“缓冲系统”作用于循环中的膳食脂肪，表现为皮下脂肪沉积，并通过分泌瘦素向下丘脑传递饱腹感信息；但目前对于VAT和SAT与冠心病的关系尚存在争议。本研究结果显示冠心病患者SAT面积低于非冠心病，而VAT面积高于非冠心病，提示VAT促进冠心病发生，而SAT则具有拮抗保护作用；根据综合性指标VAT/SAT或可更客观地评估2者与冠心病的关系。本研究中冠心病患者VAT/SAT高于非冠心病，进一步证明其与冠心病发生相关。

采用多元Logistic回归方程，将单因素分析中差异有统计学意义的传统心血管病危险因素及腹部脂肪相关参数纳入分析，结果显示年龄、吸烟、糖尿病和VAT/SAT仍为冠心病的独立危险因素；其中VAT/SAT对冠心病发生影响最大，其比值每增加1，患冠心病的危险度增加10.44倍(OR值)。ROC曲线结果进一步显示VAT/SAT预测冠心病的能力最高，AUC为0.73，而各参数联合预测冠心病的AUC达0.80。

冠状动脉造影是评估冠状动脉狭窄程度的金标准，但为有创性检查。腹部CT平扫为非侵入性检查，无需注射对比剂，且辐射剂量低于冠状动脉CTA和冠状动脉造影。应用腹部CT平扫图像定量评估腹部VAT面积和SAT面积有助于早期诊断冠心病。但本研究仍存在一定不足：①为横断面回顾性研究，尽管纳入对象为30天内接受冠状动脉造影和腹部CT平扫者，但时间上仍存在偏倚，难以准确控制该期间是否接受药物治疗，多因素混杂，影响结果的准确性；②为单中心小样本研究，尚需多中心大样本数据加以验证。