简能日，周 轩，罗一纯，高荣慧，胡航佳，袁 元

(四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041)

介入治疗技术发展迅猛，现已成为临床治疗多种疾病的主要手段之一。然而，介入治疗过程中患者和医师直接处于辐射暴露状态，不利于健康。既往研究[1]显示，患者接受一次脑血管造影所受辐射剂量相当于(22.15±8.64)次头部CT平扫，使得介入操作带来的辐射剂量越来越受到重视[2-3]。直接抽吸一次性取栓(direct aspiration first-pass thrombectomy, ADAPT)技术是近年来出现的颅内血管急诊取栓方法，利用抽吸导管在血管闭塞近端施加吸力，并将血栓吸入导管腔，进而实现血流再灌注[4-7]，但目前关于ADAPT辐射剂量的研究较少。本研究对比观察ADAPT技术与常规支架取栓术治疗急性大脑中动脉闭塞的辐射剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年7月—2020年3月四川大学华西医院收治的54例大脑中动脉闭塞患者，按照不同介入治疗方法分为ADAPT组和支架组(常规支架取栓)，均由同一名医师完成操作。ADAPT组29例，男13例，女16例；年龄44～87岁，平均(67.8±11.5)岁；体质量指数(body mass index, BMI)16.90～34.03 kg/m2，平均(23.40±3.90)kg/m2。支架组25例，男9例，女16例；年龄46～88岁，平均(73.1±11.0)岁；BMI为18.42～28.76 kg/m2，平均(23.30±2.90)kg/m2。纳入标准：①年龄≥18岁，发病时间≤6 h；②CTA示大脑中动脉完全闭塞，CT灌注扫描提示存在缺血半暗带；③美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute Health stroke scale, NIHSS)评分≥6分；④患者家属签署急诊取栓手术知情同意书。排除标准：①DSA手术禁忌证；②头部CT提示出血或大面积脑梗死或其他颅内疾病；③有出血性脑血管史或有出血倾向者；④心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍。

1.2 仪器与方法 采用Philips Allura Xper FD20型DSA机为介入引导设备，外周头部造影模式，采集帧数6帧/秒；自动曝光，自动调节管电压和管电流，管电压60～80 kV，管电流透视时20～40 mA，摄影时200～800 mA；照射视野25 cm2，探测器距离X线球管距离90～120 cm。

ADAPT组：①于全身麻醉下穿刺右侧股动脉，置入血管鞘；②行颅内血管造影，明确血管闭塞部位；③在路径图下将Penumbra血栓抽吸系统ACE导管置于血管闭塞部位，使之与血栓牢固结合；④连接ACE导管与负压抽吸泵，持续负压抽吸90 s，如抽吸系统未发现血流，则于负压抽吸状态下缓慢取出ACE导管，直到负压泵连接管内血流恢复正常。可抽吸多次，每次操作流程相同。见图1。

图1 患者男，54岁，大脑中动脉闭塞，行ADAPT(箭示病灶) A.术前CTA示左侧大脑中动脉完全闭塞； B.术中DSA示左侧大脑中动脉闭塞； C.ACE抽吸导管到达闭塞处； D.术后造影示大脑中动脉血管再通

支架组：①和②同ADAPT组；③在Terumo RF*GA35153M超滑导丝引导下将指引导管置于接近血管闭塞处，而后在路径图下采用Synchro微导丝-5F微导管通过血管闭塞部位，经微导管造影显示远端血管通畅且证实导管位于真腔内时，于闭塞处释放Solitaire FR支架；④观察5 min后缓慢拉出支架并取栓，复查造影，若血管未通或血栓逃逸，可重复上述操作，直至血管再通。

1.3 观察指标 采用Philips Allura Xper FD20型DSA设备内置电离室区域剂量测量系统，直接读取2组辐射剂量相关参数，包括透视时间、空气比释动能(air kerma, AK)、剂量面积乘积(dose area product, DAP)、摄影序列数及摄影帧数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验进行组间比较；对计数资料采用Fisher确切概率法进行组间比较；以偏相关分析方法进行相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者性别、年龄、BMI及基础疾病差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组患者基本情况比较

2.1 2组辐射剂量相关参数比较 ADAPT组透视时间、AK、DAP、摄影序列数和摄影帧数均低于支架组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组辐射剂量相关参数比较(±s)

表2 2组辐射剂量相关参数比较(±s)

组别透视时间(min)AK(Gy)DAP(Gy·cm2)摄影序列数摄影帧数ADAPT组(n=29)16.90±7.000.62±0.3585.66±35.7427.60±10.201147.10±495.10支架组(n=25)25.50±14.401.03±0.67121.17±66.1738.40±17.901447.40±778.30t值2.852.872.502.772.28P值<0.01<0.010.01<0.010.02

2.2 2组AK及DAP值分布趋势 ADAPT组25例(25/29，86.21%)、支架组13例(13/25，52.00%)AK值<1.0 Gy，ADAPT组中AK值<1.0 Gy者占比高于支架组(P<0.01)，见表3。ADAPT组22例(22/29，75.86%)、支架组11例(11/25，44.00%)DAP值<100 Gy·cm2，ADAPT组中DAP<100 Gy·cm2者占比高于支架组(P=0.01)，见表4。

表3 2组AK值分布情况(例)

表4 2组DAP值分布情况(例)

2.3 辐射剂量参数相关性分析 偏相关分析结果显示透视时间与DAP(r=0.60，P<0.01)及AK(r=0.69，P<0.01)均呈正相关，DAP与AK呈正相关(r=0.81，P<0.01)。

3 讨论

颅内血管取栓是一项安全有效的介入微创手术，但会带来X线辐射[8]。在不影响诊断和治疗的前提下，降低患者和医师所受辐射剂量甚为重要。ADAPT技术是一种新兴的颅内取栓技术，具有血管再通率高、手术时间短等优势[9-10]，但目前关于ADAPT技术与常规支架取栓术辐射剂量的对比研究相对较少。

介入治疗过程中，患者和医师所受辐射剂量通常来自透视和摄影两部分。本研究中ADAPT组辐射剂量相关参数中的透视时间、AK、DAP及摄影序列数、摄影帧数均低于支架组，提示采用ADAPT技术透视及摄影造成的辐射剂量均低于常规支架取栓[11]。介入手术中辐射剂量受诸多因素影响，如设备类型、曝光条件、患者体型、投射角度及手术方式等。本研究中2组采用同一设备及自动曝光条件，且患者BMI差异无统计学意义，避免了设备类型、曝光条件和患者体型对结果的影响；由同一医师完成全部操作，颅内取栓时采用的投射角度基本一致，且均未采用特殊角度，可避免投射角度的影响，使结果更可信。偏相关性分析结果显示，本研究中透视时间与DAP、AK均呈正相关，即透视时间越长，DAP、AK值越大，患者所受辐射剂量越高，提示可根据透视时间评估患者辐射剂量。

国际辐射防护委员会(International Commission on Radiological Protection, ICRP)提出患者辐射剂量不能超过2 Gy/y，否则可能出现短暂性皮肤红疹[12]。本研究中ADAPT组AK值<1.0 Gy及DAP值<100 Gy·cm2者占比均低于支架组。进一步显示ADAPT技术控制辐射剂量效果优于支架组。

分析2组辐射剂量存在差异的原因，首先在于支架取栓时需要先以微导管通过血管闭塞部位，而后造影确认远端血管通畅情况[13]，导致透视时间和摄影帧数增加；其次，支架取栓易导致血栓逃逸，对同一患者可能需要进行多次取栓，亦增加患者辐射剂量。而ADAPT技术利用负压直接抽吸取栓，血栓逃逸率低，通常可一次性抽吸整个血栓凝块[14-15]，有利于缩短手术时间，降低辐射剂量

综上所述，采用ADAPT技术治疗急性大脑中动脉闭塞的辐射剂量明显低于常规支架取栓术。但本研究为回顾性分析，且样本量较少，结果可能存在偏倚，有待大样本前瞻性研究进一步观察。