张 晗， 肖江强， 张 明， 张 峰， 诸葛宇征,

1 南京医科大学鼓楼临床医学院 消化内科， 南京 210008； 2 南京大学附属鼓楼医院 消化内科， 南京210008

1 病例资料

病例1：患者女性，59岁，主诉“反复呕血伴黑便2年余，再发1 d”。2年前(2017年12月)无明显诱因下出现呕血黑便就诊于本院，入院后胃镜检查提示食管胃底静脉曲张(GOV2型,中重度[1])，红色征阳性(图1a、b)，根据实验室检查及影像学资料诊断为肝硬化失代偿期、原发性胆汁性肝硬化，后分别于2018年1月4日及2018年2月7日在本院行内镜下硬化剂联合组织胶治疗，同时口服普萘洛尔预防再出血。2018年10月患者再次出现呕血伴黑便，考虑内镜下治疗效果不佳，遂行经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)降低门静脉压力，控制出血，术中门静脉直接造影见胃冠状静脉增粗，向上形成食管胃底静脉曲张并见胃肾分流(来源于脾静脉的血流在胃底形成曲张静脉并通过胃肾分流汇入左肾静脉，图2a、b)，于胃冠状静脉内置入8 mm弹簧圈及5 mm弹簧圈各1组，栓塞曲张静脉(图2c)，并置入8×60 mm覆膜金属支架(Fluency; Bard, 美国)+8×60 mm金属裸支架(Luminex; Bard，美国)，放入支架后，门静脉压力梯度由17 mm Hg降至4 mm Hg，出院后停用普萘洛尔。2019年10月患者再次呕血，为控制出血，排除支架失功后再次予以内镜下硬化剂联合组织胶治疗，症状好转后出院。2020年1月15日患者再次因呕血伴黑便入院。患者既往有右侧肋骨骨折、胆囊结石和胆囊炎病史。查体：肝病面容，重度贫血貌，皮肤巩膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，腹部膨隆，未见静脉曲张，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，双下肢轻度凹陷性水肿。……