吕雪莲

（首都医科大学附属北京安贞医院皮肤性病科，北京 100000）

众所周知，人体免疫缺陷病毒（HIV）感染患者通常易罹患多种皮肤疾病，尤其是各种感染性皮肤疾病更为多见。HIV 感染的进展期，随着细胞免疫功能的不断下降，Th1和Th2细胞的失衡，巨噬细胞清除病原体的能力也会不断下降，各种难治性感染随之出现。浅部和侵袭性念珠菌病、卡氏肺囊虫肺炎（PCP）和隐球菌病是全球范围HIV 患者中最常见的真菌感染，还有一些少见真菌感染存在明显的地域性，比如我国两广地区及云南HIV 患者常合并马尔尼菲篮状菌感染。本文将围绕HIV 感染相关的皮肤真菌感染的临床特征及治疗进行介绍。

1 皮肤黏膜念珠菌病

皮肤黏膜念珠菌感染是HIV 患者细胞免疫功能受损后最常见的机会性真菌感染，常为HIV 感染后的最早期表现。多为白念珠菌感染，亦可见光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌和近平滑念珠菌等其他念珠菌感染。临床表现较为多样，90%的HIV 患者可出现口咽部念珠菌病，主要表现为假膜样、萎缩样、口角炎及慢性增生性口腔念珠菌病。其他皮肤黏膜感染亦包括念珠菌性指间糜烂、慢性念珠菌性甲沟炎、甲萎缩及复发性阴道念珠菌病等。皮损局部的真菌学检查易于确诊。通常局部抗真菌治疗有效，但极易反复。局部治疗无效时，可予口服抗真菌药物治疗，首选氟康唑，100mg/d 口服。连续口服7 天，皮损部位仍可分离到较多念珠菌时通常提示氟康唑耐药，多见于细胞＜50 个/μl 的患者。氟康唑耐药时，可选择两性霉素B 及其脂质体或者棘白菌素类药物。

2 皮肤癣菌病

HIV 患者的皮肤癣菌病通常皮损更泛发，而且呈非典型性的临床表现，以体股癣、手足癣及甲癣更为多见。体癣多由红色毛癣菌引起，可呈急性或者慢性迁延性感染。早期可呈类似叠瓦癣的多环状的红斑，边缘清晰，较多丘疹鳞屑。后期可出现大片色素沉着性斑片，迁延难治。急性炎症期可采用常规局部抗真菌治疗，但慢性期通常需口服抗真菌药物，疗程建议延长到（6 ～8）周。但对于接受逆转录病毒治疗（HAART）的患者，要注意口服唑类药物可能存在药物相互作用。

约30%的HIV 患者合并甲真菌病。最常见的类型是近端甲下型，多由红色毛癣菌引起。口服抗真菌药物有效，但疗程通常需6 个月以上。

HIV 患者的慢性迁延性皮肤癣菌感染，有时可继发皮肤癣菌肉芽肿。临床表现为多发性皮损，红斑鳞屑、环状浸润性斑块、结节脓肿、脓疱等非特异性损害。组织病理真皮内常可见到短小分隔菌丝。口服抗真菌药的同时进行HAART 治疗，是治疗HIV 感染相关皮肤癣菌肉芽肿的关键。

3 马拉色菌相关疾病

4 孢子丝菌病

HIV 合并孢子丝菌病目前主要见于巴西和美国。其临床类型以系统播散型和皮肤播散型为主，细胞计数越低越容易出现播散性感染，通常为外伤后种植感染。在目前报告的病例中，约有四分之一为HIV 感染的首发症状。治疗建议在HAART 基础上，两性霉素B 与唑类药物的联合治疗。

5 其他丝状真菌所致皮肤真菌感染

HIV 患者对于真菌的易感性增加，除了念珠菌、皮肤癣菌和马拉色菌，许多少见菌种的感染亦增加。比如毛孢子菌所致白毛结节菌病，威尼克何德霉或者枝孢霉所致掌黑癣，黑曲霉、镰刀菌、帚霉、枝顶孢等所致甲真菌病。临床表现与健康宿主相似，但治疗疗程更长。

HIV 感染相关的皮肤毛霉病主要以外伤种植感染为主，临床表现为局部坏死性溃疡、焦痂形成伴疼痛。如不及时诊断治疗，易继发系统播散。皮损局部手术清创联合两性霉素B 及其脂质体是一线治疗选择。

6 侵袭性真菌感染的皮肤表现

HIV 患者的原发性皮肤隐球菌病相对少见，通常是播散性感染累及皮肤，细胞＜100 个/μl 时，发生播散性真菌感染的风险明显增加。临床表现多为非特异性损害，头面部多见，可出现软疣样丘疹、结节、脓疱、溃疡结痂、斑块等多种皮损。诊断通常需要组织病理活检明确。两性霉素B 联合5-氟胞嘧啶为治疗的首选药物。后期可应用氟康唑或者伊曲康唑口服长期维持治疗。

双相真菌马尔尼菲篮状菌感染在东南亚及我国两广地区及云南HIV 患者中较为常见，尤其是细胞＜100 个/μl 时，有时可为HIV 感染的首发症状。临床通常为侵袭性感染累及皮肤，多见于面、上肢、躯干等部位。特征性皮损为软疣样丘疹、坏死性结节或者痤疮样皮疹，口腔可出现大小不等深浅不一的溃疡上附黄色分泌物，常伴有淋巴结和肝脾肿大。细胞内或者细胞间见到有隔膜酵母样孢子是镜下特征性表现。两性霉素B 和伊曲康唑是该病的主要治疗用药。

HIV 感染引发的细胞免疫功能下降导致机体对各种真菌易感，包括较多机会致病菌，同时临床表现多样，缺少特征性，更容易误诊漏诊。提高真菌意识，掌握HIV 感染相关的皮肤原发性及侵袭性真菌感染的类型和皮肤常见临床表现，有助于提高疾病的诊治水平，值得临床医生关注和重视。