HIV 感染相关的丘疹鳞屑性皮肤病

2020-12-19刘润秋

皮肤病与性病 2020年1期

李捷，刘润秋

（中南大学湘雅医院皮肤科，湖南长沙 41000）

HIV 感染后可以诱发严重的免疫功能紊乱，一方面导致各种感染或肿瘤的发生，一方面又诱发或加重各种炎症反应，其中HIV 感染相关的丘疹鳞屑性皮肤病较为常见。

1 HIV 感染相关的银屑病

HIV 感染是银屑病发生的独立危险因素[1、2]，两者相互影响，其相关的银屑病的患病率为1%～5%[3、4]。银屑病的MHC 多态性（rs9264942 和rs3021366）影响HIV 感染的控制[4、5]。HIV 阳性的银屑病患者比HIV 阳性的非银屑病患者血中病毒载量高[4、6]。HIV 感染相关的银屑病皮损更为鲜红、病情严重、表现不典型。皮损的严重程度经常与免疫抑制的程度相关。常出现点滴型、反向型、蛎壳状和红皮病型银屑病，并随着免疫缺陷的进展而恶化。HIV 感染者的红皮病型银屑病可能是金黄色葡萄球菌败血症的征兆，只有静脉注射抗生素才能改善银屑病病情。关节受累严重可导致关节破坏，并且通常与指甲受累和掌跖损伤有关[3]。组织学表现常常是不典型的。Munro 微脓肿较少见，不规则的棘层肥厚和较少见的真皮乳头上方表皮变薄[4]。HIV 感染相关的银屑病对标准的银屑病治疗方案常常抵抗，同时许多银屑病治疗有效的药物都具有免疫抑制作用，使其治疗更具挑战性。当开始进行高效抗逆转录病毒治疗时，患者的银屑病倾向于在免疫系统重建时消退[4]。传统的系统药物和生物制剂在HIV 合并银屑病患者进行的临床研究或临床试验较少[7]，生物制剂也许可作为治疗的选择[8、9]。有关HIV 感染者相关的银屑病使用生物制剂治疗的文献报道较少，有文献报道使用生物制剂治疗10 例HIV 合并银屑病，平均疗程34.8个月，疗程中未出现不良反应，所有患者治疗3 个月均达到75%的皮损清除率，其中2 例患者分别在治疗后10 个月和13 个月病情复发。疗程中CD4细胞计数保持稳定或轻度降低，无需改变抗病毒治疗。治疗期间需检查CD4细胞计数和病毒载量[9]。

2 HIV 感染相关的脂溢性皮炎

脂溢性皮炎是HIV 感染最常见的皮肤表现之一。HIV 感染晚期有85%～95%的患者伴有脂溢性皮炎。脂溢性皮炎可发生在HIV 感染的任何时期。然而，它通常在CD4计数低于每微升450 ～550细胞时开始出现，并且在CD4T 细胞计数为每微升100 细胞时变得更严重。缺锌的HIV 阳性者中，脂溢性皮炎的发病率增加[4]。脂溢性皮炎的病因还不完全清楚，马拉色菌的过度生长、免疫系统对真菌的调节失调及炎症可能是导致脂溢性皮炎的重要因素。脂溢性皮炎的特征是瘙痒性的红斑，伴有油腻的鳞屑。通常超出脂溢性皮炎的典型分布区域而发展为红皮病。偶尔，脂溢性银屑病（Sebopsoriasis）或反向银屑病是HIV 感染的表现[4]。组织学上，角化过度、角化不全、毛囊角栓，伴有轻度海绵水肿的棘层肥厚，淋巴细胞和中性粒细胞浸润，伴有角质形成细胞坏死和局灶性界面改变提示艾滋病相关的脂溢性皮炎。脂溢性皮炎的治疗方法中抗真菌药仍然是首选，包括局部使用克霉唑、舍他康唑、联苯苄唑和硫化硒制剂。抗炎剂包括局部类固醇、壬二酸和钙调磷酸酶抑制剂，可以与抗真菌药联合。推荐使用低效药物如1%氢化可的松乳膏而非高效皮质类固醇如倍他米松二丙酸酯，特别是用于面部。1%吡美莫司和他克莫司乳膏可作为HIV 患者面部脂溢性皮炎的治疗选择。角蛋白溶解剂如全煤焦油，粗煤焦油提取物和水杨酸等，可使用相应的洗发剂、乳膏或凝胶制剂。洗发水可用于整个身体，眼睛和黏膜避免使用。使用口服抗真菌药的数据有限[4]。

3 HIV 合并毛发红糠疹

毛发红糠疹有多种亚型。Miralles 等人提出了HIV 感染相关的亚型。此亚型不同于其他亚型的临床特征有：小棘苔藓样皮疹、化脓性汗腺炎、聚合性痤疮、毛囊闭锁。大部分患者以进行性红斑鳞屑性的毛囊丘疹、明显的伴有针样小体形成的毛囊角栓为首发表现。指趾甲、手掌、足底可受累。伴有正常皮岛的红皮病是常见的并发症。HIV 感染与毛发红糠疹相关。在一些病例，毛发红糠疹样的皮损是潜在HIV 感染的首发表现。合并HIV 感染的毛发红糠疹治疗的文献很少，仅限于一些病例报道。各种治疗方法报道的治疗效果不一致，系统性维甲酸、抗逆转录病毒疗法或两者联合最常使用。近来的病例报道了抗逆转录病毒疗法联合司他夫定、拉米维定、依法韦仑可使皮损消退及维持缓解。Menni 等人报道了一例4 岁的男性患有HIV 感染相关的毛发红糠疹皮损自发消退[10]。