仲显刚

天津市武清区中医医院麻醉科，天津 301700

麻醉主要用于暂时抑制中枢神经或周围神经系统，让患者在无痛状态下接受手术治疗，进而为手术安全、顺利的实施提供保障。关于麻醉方式和麻醉药物的选择，则需要考虑到患者的实际情况，评估麻醉风险，尤其是在老年患者的临床治疗中。老年人受到生理衰老的影响，神经系统、心血管、呼吸系统以及其他系统组织均出现功能衰退，机体对于麻醉的耐受例减弱，在一定程度上增加了麻醉风险。在老年患者的手术治疗中，应该慎重选择麻醉方式和麻醉药物。笔者认为，老年患者接受麻醉和手术的过程中，应该考虑到患者自身病情及手术方法，选用合适的麻醉方式，评估麻醉药物对于循环系统功能、术后认知功能的影响，寻求更为理想的麻醉效果，减少应激反应及相关并发症的发生。探讨全身麻醉、神经阻滞麻醉、椎管内麻醉以及局部麻醉的原理，明确麻醉方式的选择原则，分析七氟醚、丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼、阿托品等麻醉药物的药理性质和适用范围。笔者查阅和收集了与老年患者麻醉方式和麻醉药物相关的研究报道和文献资料，为手术治疗制定安全、有效的麻醉方案。

1 老年患者的麻醉风险分析

老年人全身多个系统组织均出现功能衰退，影响到机体的正常代谢、循环。老年患者在接受麻醉用药时，麻醉药物的药代动力学特点和药效与年轻人存在显著的差异，主要表现为麻醉药物代谢减缓以及药物半衰期的延长，与麻醉药物与血浆蛋白的结合减少、肝肾功能减退有关。陆高峰等人在研究中指出[1]，老年人的神经系统自我调节能力下降、机体循环系统老化，在手术麻醉期间，麻醉药物的血浆浓度高，机体各个器官组织的药物敏感度、耐受力和代偿能力下降，容易受到损伤。与此同时，在麻醉药物的作用下，机体循环、各个脏器的血供均会受到影响，进而引发相关并发症。由此可见，在老年患者接受手术、麻醉的过程中，存在着一定的安全风险。

段珍珍在临床研究中指出[2]，老年患者手术麻醉期间，受到术后疼痛、气管导管刺激以及尿管刺激的影响，会出现苏醒躁动和应激反应，进而加剧机体功能损害。而接受全麻联合硬膜外麻醉(研究组44例)和全身麻醉(对照组44例)的患者，在躁动和镇静表现、平均动脉压和心率变化、苏醒时间等方面，存在着显著的差异，进而凸显了麻醉方式和麻醉药物的选择对于手术麻醉效果的重要选择。合理选择麻醉方式和麻醉药物，能够降低苏醒躁动和应激反应的发生风险。

2 不同麻醉方式在老年手术治疗中的应用研究

2.1 全身麻醉在手术治疗中，全身麻醉是广泛应用麻醉方式。老年患者接受全身麻醉时，经呼吸道吸入、静脉注射等途径给药，作用于中枢神经系统。全身麻醉期间，患者完全丧失意识、感觉，可以根据手术治疗的实际需要，调节药物浓度，进而控制麻醉深度，全麻患者能够保持稳定的呼吸、循环状态。但是在气管插管、拔管等操作过程中，容易对患者的呼吸、循环系统产生刺激作用，进而诱发应激反应，影响到麻醉效果，同时也会增加手术治疗的风险。与此同时，老年患者往往合并有心、脑血管疾病，也会在一定程度上增加全身麻醉的风险[3]。

2.2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉在老年患者手术治疗中的应用，经硬脊膜外间隙给药(骶管裂孔、低位T12～L5、中位T6～T12或高位C5～T6)，药物作用于脊神经根部，产生阻滞作用，神经的支配区域失去感觉。相比于全身麻醉，硬膜外麻醉对于呼吸、循环系统的影响较为轻微，能够减少相关并发症的发生，麻醉药物的使用剂量较低。

在陈清华的临床研究中[4]，76例骨科老年患者分别接受全身麻醉(38例)和硬膜外麻醉(38例)，其中接受硬膜外麻醉的患者，术后6h、12h和24h的简易精神状态评价量表(mini-mental state examination,MMSE)评分高于接受全身麻醉的患者，而认知障碍发生率相对更低，进而说明了硬膜外麻醉对于手术患者认知功能的影响较轻，是更为安全的麻醉方式。在老年患者的手术治疗中，可以利用两种麻醉方式的优势，采取全身麻醉联合硬膜外麻醉的方法，可以有效提高麻醉效果，降低麻醉风险。在徐艳的临床研究中[5]，58例普胸外科患者分别接受全身麻醉联合硬膜外麻醉(联合组29例)和全身麻醉(独立组29例)，联合组患者术后1d、3d和7d的MMSE评分高于独立组，进而凸显出全身麻醉联合硬膜外麻醉方法在手术麻醉中的应用价值。

在实施硬膜外麻醉期间，应该基于旁入法进行穿刺，并需要加强对麻醉药物的浓度、注射速度的有效控制，实施分次、小剂量给药，缓慢注射药物，并调节好用药间隔，有效控制阻滞平面，进而获得理想的麻醉效果，降低麻醉风险[6]。值得注意的是，在实施硬膜外麻醉的过程中，应该考虑到患者的生理条件。由于老年人的硬膜外间隙和椎管间隙较窄，并伴随有钙化及纤维性变化，硬膜外穿刺和置管等操作难度也会随之提升[7]。

2.3 腰麻腰麻在手术中的应用，经腰椎间隙注射麻醉药物，麻醉药物注入蛛网膜下腔，作用于神经根组织，进而产生麻醉效果。腰麻适用下腹部、下肢以及肛门会阴部手术的治疗。麻醉期间，药物使用剂量少，但是可以快速起效。在实施腰麻治疗期间，需要做好血压、心率的监护工作，警惕低血压、心率过缓的发生。麻醉期间，受到脑脊液渗漏的影响，患者会出现颅内压力降低的情况，容易产生疼痛症状。在实施腰麻期间，应该规范、谨慎的实施穿刺操作注意保护脊髓、脊神经根。同时加强对麻醉平面的控制，避免麻醉平面过高。

2.4 腰硬联合麻醉腰硬联合麻醉可以作为老年手术患者麻醉方式的选择，利用两种麻醉方式的优势，提高麻醉效果及安全性。冯文广等人在研究报道中指出[8]，腰硬联合麻醉同时具备腰麻和硬膜外麻醉的优势，在快速起效和充分阻滞腰骶神经阻滞的同时，能够有效控制麻醉平面，能够满足长时间手术的麻醉需求。与此同时，在麻醉期间，老年手术患者的血管扩张范围得到有效控制，有助于维持血压、心率的稳定，避免引发相关并发症。相比于腰麻或硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉的麻醉效果及安全性更好。

3 老年手术患者麻醉中的用药选择

3.1 术前用药关于老年手术患者的术前用药，应用考虑到老年患者的生理特点，合理进行选择，同时需要对用药剂量进行严格控制，应该在成年人用药剂量标准的基础上，适当予以减少，进而保障用药的安全性。在郭海燕等人的临床研究中[9]，60例老年全身麻醉患者分别应用长托宁(观察组30例)与阿托品(对照组30例)作为术前用药，麻醉诱导和术中维持麻醉用药方法相同。在用药15min后和用药30min后，两组患者的血压、血氧饱和度未发生明显变化，说明长托宁和阿托品对于患者的血压、血氧饱和度的影响较为轻微。而在对照组中，患者存在心率加快的表现，而观察组患者的心率始终保持在稳定的范围内。与此同时，观察组患者的并发症发生率相对更低，进而凸显了长托宁在全身麻醉术前用药中的优势作用。在手术患者接受全麻的过程中，在术前用药阶段，建议选用长托宁，能够减少不良反应对于全身麻醉和手术治疗的影响。

3.2 麻醉诱导在麻醉诱导阶段，舒芬太尼和芬太尼是常用的麻醉药物。在罗平的临床研究中[10]，110例老年全麻手术患者在使用丙泊酚、咪达唑仑以及顺式阿曲库铵等麻醉药物的基础上，联合应用舒芬太尼(观察组55例)和芬太尼(对照组55例。在实施麻醉诱导期间，观察组患者在诱导前、插管时以及插管后1min、5min、10min的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)以及平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)变化并不显著，而对照组患者在诱导前、插管时以及插管后的SBP、DBP、HR以及MAP变化较为显著，进而说明舒芬太尼的应用，对于老年手术全麻患者的血流动力学的影响较为轻微，舒芬太尼的安全性优于芬太尼。麻醉诱导用药中，舒芬太尼属于阿片受体激动剂，具有良好的脂溶性，可以抑制肾上腺素分泌的作用，同时能够降低儿茶酚胺、内啡肽水平，阻断神经传导，进而达到良好的麻醉效果，是麻醉诱导用药的良好选择。

3.3 麻醉维持在陈建华的临床研究中[11]，100例全麻手术患者分别应用吸入七氟醚(实验组50例)和靶控输注丙泊酚(对照组50例)维持麻醉，实验组在麻醉6h、麻醉12h的MMSE评分高于对照组，定向力恢复时间、睁眼时间以及呼吸恢复时间比对照组更短。与丙泊酚相比，七氟醚在麻醉维持中的应用，能够更好的减轻术后认知功能，加快患者的术后恢复。七氟醚作为一种吸入性麻醉药物，具有良好的麻醉、阻滞作用，同时对于心血管、呼吸道的刺激性小，避免引起不良反应的发生，进而保障麻醉用药的安全[12]。

4 老年手术患者的麻醉管理措施

在老年患者接受手术治疗和麻醉前，需要做好风险评估工作，结合患者的生理特点进行分析，调查了解患者的病史[13]。在此基础上，密切监测患者的症状与体征表现，关注其心血管功能、呼吸状态等情况，具体了解老年手术患者的身体条件。根据患者的手术治疗需要，选择合适的麻醉方式和麻醉药物[14]。了解和掌握七氟醚、丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼等麻醉药物的药理性质、作用机制和适用范围。在麻醉用药期间，密切监测患者的体征状态，警惕应激反应的发生。结合既往的治疗和护理经验，针对常见的风险问题，预先做好防控准备。一旦发生风险事件，能够及时、快速的进行处理[15]。

4 结论

综上所述，麻醉是手术治疗的重要环节，需要严格予以把握和控制，降低麻醉风险。在老年患者的手术治疗中，麻醉风险相对较高，麻醉方式和麻醉药物的选择十分关键。全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻以及硬膜外麻醉是老年手术治疗中的常用麻醉方式，作用机制和适用范围存在显著的差异，同时有着各自的优势和不足。全身麻醉联合硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉的应用，能够在一定程度上提升麻醉效果及安全性。同时根据术前用药、麻醉诱导和麻醉维持的需要，结合七氟醚、丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼等麻醉药物的药理特点，科学进行选择，同时做好麻醉期间的监护工作，能为老年患者的手术治疗安全、顺利的进行提供保障。