黄林

萍乡市第三人民医院药剂科，江西 萍乡 337000

《国家基本药物目录(2018年版)》自2018年11月1日起施行，品种数量由2012年版目录的520种增加到685种[1]，但各地原则上不再增补药品，我省基本药物品种由748种(520种+228种省增补基本药物)减少到685种。

《江西省医疗机构基本药物配备使用管理办法》要求二级综合性医疗机构使用基本药物的品种数量和金额占本机构药品使用目录和药品使用总金额的比例应达到40%以上，而且以上比例计算均不含中药饮片[2]。与2016年的《江西省医疗机构基本药物配备使用管理规定》相比，新政策有以下特点：一是对二级以上医疗机构新增加了使用基本药物品种数量占比的考核指标，二是对基本药物使用金额的计算不再包含省增补基本药物和常用低价药品清单药品，三是基本药物使用金额占比计算的分母由医保药品使用总金额换成了药品使用总金额。

目前我市已被纳入基本药物综合试点城市，考核指标要在省定目标基础上提高5%。国办发〔2019〕47号文件要求逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。为了落实好基本药物综合试点政策要求，并加步迈向国家中长期目标，本文旨在围绕基本药物制度新政策，评估该院可落实政策指标情况，找出差距，探讨进一步加强基本药物配备使用的可行措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象《国家基本药物目录(2018年版)》(以下简称“国基目录”)，2019年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“《药品目录》”)、《第一批国家重点监控合理用药药品目录》(以下简称“《重点监控药品目录》”)、《江西省医疗机构基本药物配备使用管理办法》、江西省医药采购服务平台《江西省药品采购目录》、某二级医院2018年药品销售数据。

1.2 研究方法通过该院信息系统调取2018年药品销售数据，对照国基目录，利用Excel表格对化学药品和生物制品及中成药进行统计分析，梳理出使用的基本药物，评估基本药物配备使用情况。梳理出在用非基本药物中与国基目录品种主要化学成分或处方组成相同但剂型或规格不符的药品，通过更换剂型或规格来增加基本药物新品种或品规。通过分析国基目录品种分类配备情况，梳理出未配备品种，对其进行可配备性分析，提出拟增加基本药物新品种的建议。通过分析《药品目录》和《重点监控药品目录》提出调出医院药品使用目录品种的建议。通过分析使用药品金额情况提出提高使用基本药物金额占比的可行措施。对拟更换和增加品规对照《江西省药品采购目录》进行查询，排除目录外品规。

2 结果

2.1 评估情况

(1)使用基本药物品种、品规情况 见表1。

(2)使用基本药物金额情况 见表2。

(3)国基目录品种分类配备情况 见表3、表4。

2.2 深入落实国家基本药物制度新政策的建议措施(1)对医务人员进行国家基本药物制度新政策培训，提高其思想意识，更新其对新政策的认知。(2)在不增减该院使用药品品种和品规数量，且不改变给药途径的前提下通过对剂型或规格进行调整可增加基本药物新品种或品规。通过剂型调整可增加基本药物品种数16个(化学药品和生物制品11个，中成药5个)，可增加品规数19个(化学药品和生物制品13个，中成药6个)，见表5。

通过规格调整可增加基本药物品种数6个(化学药品和生物制品3个，中成药3个)，可增加品规数12个(化学药品和生物制品9个，中成药3个)，见表6。

(3)通过分析国基目录品种(化学药品和生物制品)分类配备情况，在不改变该院疾病谱的前提下，建议拟增加基本药物新品种31个(其中24个为该院使用药品目录新品种，其他7个为该院有其他非基本药物品规在用)，见表7。

表1 该院使用基本药物品种、品规情况

表2 该院使用基本药物金额情况

表3 该院国基目录品种(化学药品和生物制品)分类配备情况

表4 该院国基目录品种(中成药)分类配备情况

表5 通过剂型调整可增加基本药物新品种或品规情况

表6 通过规格调整可增加基本药物新品种或品规情况

表7 建议拟增加基本药物新品种情况

表8 其他可增加使用基本药物品种数量情况

表9 拟调整后使用基本药物品种、品规数变化情况

表10 使用药品金额排名前100名情况

表11 化学药品和生物制品使用金额多的4类药品情况

(4)其他可增加使用基本药物品种数量情况 通过同类药品的替换及采取自主议价等方式保障急、抢救药品供应的措施，可增加使用基本药物品种数4个、品规数6个(医院使用药品目录增加品种数2个、品规数4个)，见表8。

(5)建议调出医院使用药品目录的非基本药物情况。对照《药品目录》和《重点监药品目录》及最新医保政策，建议将该院在用的国家重点监控合理用药范围的11个品种，16个品规调出医院药品使用目录。

(6)拟通过以上措施调整后使用基本药物品种、品规数变化情况 见表9。

(7)提高使用基本药物金额占比的措施建议。通过对使用药品金额进行分析，见表10、表11，建议以使用金额前23名非基本药物及抗微生药和心血管系统用药为突破口来提高使用基本药物金额占比。

通过对表10进行分析，使用金额排名前50的药品金额占比达55.59%，其中非基本药物占23个品规，金额占比达26.69%，因此考虑重点对排名前23个非基本药物分类采取措施来降低其使用金额。其中有3个品规拟建议将其更换为基本药物品规；有3个品规为国家集中采购品种，我省已执行国家集中采购方案，对这3个品规每月监控使用量，督促临床完成约定采购量的使用，监控临床增加使用同类非基本药物而减少集采品种使用的情况；对剩余17个品规建议纳入医院重点监控合理用药药品目录，加强处方点评和监控力度，同时对其中7个有同类基本药物可代替的品规和1个中药注射剂进行控量销售，并逐渐加大控量力度，引导医师开具药理作用相似的基本药物。通过对表11分析，抗微生物药和心血管系统用药使用非基本药物金额远高于使用基本药物金额，而由表3可知这两类药品配备的基本药物品种数和品规数都较多，建议对临床医师处方行为进行干预，引导其优先选用基本药物，并对这两类药品进行专项处方点评，以点评促进基本药物的优先使用。

(8)建议建立该院基本药物临床使用管理办法，制定临床使用考核指标和奖惩机制，从制度层面推进基本药物的优先使用。

3 讨论

评估指标虽达到了省定目标，但离基本药物综合试点目标还有一定差距，探索可行措施来提高使用基本药物品种数量和金额占比是当前紧迫且重要的任务。

施行新政策后，包括头孢哌酮舒巴坦、厄贝沙坦胶囊、阿托伐他汀钙胶囊、左氨氯地平(片剂：5mg)(以上4个品规使用金额排名在前20位)等72个品规省增补基本药物不再纳入使用基本药物统计(使用金额占比10.01%)，对待这部分药品，首先是要更新临床医师对基本药物的认识，让他们明确这部分药品不再是基本药物，其次是逐步引导医师使用同类基本药物来代替这部分药品。

对所建议措施的可行性分析：(1)在提高基本药物配备率方面从增加基本药物品种数和减少非基本药物品种数两方面着手。第一步梳理出品名与基本药物相符，而剂型或规格不符的药品，对这部分药品在不改变给药途径的前提下更换为基本药物品种，对临床用药习惯影响较小，实施起来较为容易。第二步分析国基目录分类配备情况，梳理出国基目录各类别未配备的品种，依据该院疾病谱，在可配备可应用的前提下提出可新增基本药物品种31个，包括国家医保谈判品种波生坦和达格列净，以及国家集采品种替诺福韦酯二吡呋酯和赖诺普利，这4个品种临床应用价值较高且价格降幅较大，能让患者更多获益。可新增品种苄星青霉素和呋喃妥因可不计入医院抗菌药物品种数内，非限制使用级抗菌药物。苄星青霉素是WHO、欧洲、美国、英国及我国指南推荐用于治疗梅毒的一线用药[3]，同时其为长效青霉素，1周给药1次，依从性优于普鲁卡因青霉素，该院泌尿外科为重点建设科室，有患此疾病患者来院就诊。呋喃妥因用于大肠埃希菌等所致的急性单纯性下尿路感染，也可用于尿路感染的预防，是《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》推荐治疗膀胱炎的一线用药，符合该院泌尿外科诊疗疾病范围。头孢唑林是围手术期预防用药的一线用药，应配备。替硝唑、阿昔洛韦和利巴韦林该院配备了注射剂型，可配备口服剂型便于序贯治疗，同时也利于推动落实“能口服不肌注，能肌注不输液”的要求。七氟烷为吸入用全身麻醉药，具有苏醒速度快、诱导快速，患者心血管受影响较小、对肝肾功能影响小，体内生物转化的可能性小等优势[4]。氯化琥珀胆碱为去极化骨骼肌松弛药，用于全身麻醉时气管插管和术中维持肌松，起效快、维持时间短、易于控制。吲哚美辛栓剂，为解热镇痛药，直肠给药可避免首过效应，胃肠道不良反应的发生率低于口服剂型，临床应用安全有效，该院呼吸科常有发热患者，可配备。秋水仙碱用于治疗痛风性关节炎的急性发作和预防复发性痛风性关节炎的急性发作，并且指南[5]推荐痛风患者在降尿酸治疗初期，建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发，该院配备了抑制尿酸合成药别嘌醇和促进尿酸排泄药苯溴马隆，建议新增秋水仙碱。溴吡斯的明是口服剂型，应用依从性好，而同类基本药物新斯的明为注射剂型。该院有地西泮等镇静催眠类基本药物，但佐匹克隆为非苯二氮䓬类，不良反应少、成瘾性低、起效迅速、几乎没有宿醉效应[6],建议配备。地尔硫卓该院有大剂量的缓释片，可增加小剂量的片剂。非诺贝特主要治疗高甘油三酯血症，该院有同类非基本药物苯扎贝特，建议配备非诺贝特。溴己新该院有注射剂型，建议新增片剂。该院止泻药有蒙脱石混悬液，为非基本药物，已建议换成蒙脱石散，但洛哌丁胺是依靠减少肠蠕动、增加肠道转运时间，用于控制急，慢性腹泻症状，与蒙脱石药理作用不一样，建议配备。水飞蓟素是新版国基目录新增品种，主要成分是水飞蓟宾，该院有水飞蓟宾，但水飞蓟宾不是基本药物，建议新增水飞蓟素。氨苯喋啶和螺内酯都是低效能利尿药，但两者作用机理不一样，氨苯喋啶还可用于氢氯噻嗪和螺内酯无效的病例，建议新增。该院有复方硫酸亚铁叶酸片，可新增硫酸亚铁。凝血酶局部或口服应用止血，用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血及外伤出血等，建议配备。氨甲环酸该院有大容量注射剂，建议配备小容量基本药物剂型。鱼精蛋白为抗肝素药，用于因注射肝素过量所引起的出血，该院有肝素制剂，应配备。格列齐特该院有缓释片(原省基药)，建议新增片剂。复方氨基酸18AA和脂肪乳该院在用的不是基本药物品种，建议新增基本药物品种。该院在用的诊断用药有碘佛醇和卡介菌纯蛋白衍生物，建议新增碘海醇和结核菌素纯蛋白衍生物。因该院西医师居多，中医师较少，目前国家卫生健康委员会已规定西医师须经过系统中医药知识培训并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，方可开具中成药处方，所以暂不考虑新增中成药基本药物品种。(2)所有拟更换品规和新增品规均为省医药采购服务平台《药品采购目录》内品规，在具体品牌选择方面应综合考虑生产厂家的生产实力、质量和价格，优先选用通过仿制药一致性评价的厂家品种。(3)在提高使用基本药物金额方面提出对使用金额排名前50位的23个非基本药物分类采取措施，其中国家集采品种因价格降低幅度较大，使用金额必然会随着降低。对于控量的品种如哌拉西林钠他唑巴坦，该院有基本药物品规；左氨氯地平(5mg),该院有2.5mg的基本药物品规；头孢哌酮舒巴坦(原省基药)，其抗菌谱与该院在用的基本药物类抗菌药物基本都有重叠，可建议临床医师在初始经验抗感染治疗时尽量少选用，有明确药敏试验证据时才应用，对其控量预计对临床治疗影响不大。拉西地平有氨氯地平(集采品种)、左氨氯地平等同类基本药物，门冬胰岛素、门冬胰岛素30、精蛋白锌重组赖脯胰岛素也都有基本药物类胰岛素可选用，而且控量的8个品规除拉西地平和左氨氯地平外，其他6个品规在《药品目录》中均被限定了支付范围，对这部分药品进行控量也可同时促进医保政策的执行落地，实施的可行度较强。(4)被调出医院药品使用目录的药品如临床确需使用，可由临床科室提交申请并提供充分的循证依据按临时采购程序进行采购；控量药品超量后临床如需再使用，可由临床科室提交申请并提供需使用的充分证据，同时针对该品种当月的处方进行全样本点评。(5)根据本文的建议实施后，使用基本药物品种数量占比预计可达到51.68%,使用金额占比方面，通过对一批非基本药物更换为基本药物以及新增部分基本药物品种，和对使用金额居前的非基本药物加大合理用药监控及控量使用，预计会有较大幅度提高。

通过探讨，本文所提方案切实可行，可显著提高使用基本药物的品种数量和金额占比，可为该院落实国家基本药物新政策提供参考，不足的地方是没有通过综合评价对新增品规和更换品规的具体品牌提出参考方案，下一步我们将展开这方面的工作。