高超

1 病例

患者男性，52岁，主因“间断心悸8年，加重1周”入院，既往高血压病病史多年。心率78 次/min，心脏听诊无杂音。入院后心电图为窦性心律：V1导联QRS波呈rS、δ（+），Ⅰ、aVLδ（-），考虑A型预激（左侧游离壁旁道）。术中植入十级电极至冠状静脉窦后窦律下心内电图示 CS 3-4和5-6附近AV融合较好（图1），证实左侧游离壁旁道。

术中给予程序刺激成功诱发心动过速发作，为窄QRS波心动过速，结合患者为显性旁道及心内电图表现，考虑为顺向型房室折返性心动过速（图2）。心内电图测量周长（CS 7-8AA间期）约为340 ms。心动过速发作期间，调整导管位置过程中，突然窄QRS心动过速变为宽QRS波心动过速，为左束支阻滞图形（图3）。通过心内电图测量周长（CS 7-8AA间期）约380 ms。

图1 冠状静脉窦十级电极腔内图

图2 心动过速发作时体表图

图3 左束支阻滞图形的宽QRS波心动过速

患者窦性心律时为预激心电图，电生理程序检查成功诱发心动过速，心动过速发作期间出现两种形态的QRS波群：①窄QRS波群，形态与窦律时一致，周长（AA或VV间期）约340 ms；②宽QRS波群，呈左束支阻滞，周长（AA或VV间期）约380 ms；此外心动过速时窄QRS波后可见到P'波，且RP'间期＞70 ms（经测量约145 ms），患者为显性旁路合并阵发性顺向型房室折返性心动过速，且术中出现心电图变化符合Coumel定律，该定律可帮助佐证术前对旁道位置的判断，且主要是左、右侧位置的判断。术中确定旁道位于LAO位置下约3点钟处，消融后反复电生理程序刺激未诱发任何类型的心动过速发作。

2 讨论

Coumel定律又称Coumel-Slama定律，由法国著名心电生理学家Coumel于1973年首次提出而得名[1,2]，其表现为旁路伴顺向型房室折返性心动过速时，折返环路中房室结传导为前传支，旁道为逆传支，心房、心室均参加折返。顺向型房室折返性心动过速发生时，心室肌除极正常，因此QRS波群时限正常，属于窄QRS波心动过速，但心动过速发作时合并功能性束支阻滞时，折返激动沿未发生阻滞的束支下传，再穿过室间隔到达旁道同侧心室,心室内传导时间延长致逆行激动延迟到达心房，心室内传导时间延长导致QRS波时限增宽≥0.12 s，属于宽QRS波心动过速，分别呈功能性左束支或右束支阻滞，出现心动过速周长延长而心率减慢。若旁路所在部位同侧的束支在心动过速时发生功能性阻滞时，心动过速的RR间期比无束支阻滞时延长35 ms以上；旁路所在部位对侧的束支在心动过速时发生功能性阻滞时，心动过速的RR间期与无束支阻滞时一致（图4）。Coumel定律的本质是游离壁旁道参与的顺向型房室折返性心动过速伴束支阻滞时的一种电生理现象，原则上伴旁道同侧功能性束支阻滞时应采用VA或RP'间期是否延长来判断旁道位置，因体表心电图的局限性，功能性束支阻滞时P'波常被宽大畸形的QRS波群掩盖而无法辨认（图5中大致判断了P'波所在的位置），故临床上根据coumel定律的原理在房室结传导无变化时，应用RR间期来判断旁道部位是一个简便实用的方法[3]。

图4 Coumel定律示意图

本例患者宽QRS波（呈左束支阻滞）心动过速时AA间期比窄QRS波心动过速时延长近40 ms，与术前根据体表预激图形预判的结果一致，为左侧旁道。需要强调，心动过速周期的延长发生在RP'（VA）间期中，因为前向传导沿下传的束支激动心室时，由于该心室肌位于旁道的对侧，使心室内传导路径与时间都延长[4]，本例40 ms的延长即发生在RP'（VA）时间段（图5）。

图5 心动过速图形由窄变宽原理示意图

应用Coumel定律，有助于判定心动过速的发生机制及旁道的定位。如心动过速出现正常QRS波群和束支阻滞型QRS波群两种形态时，若两者RR间期互差超过35 ms，则可确定该心动过速为顺向型房室折返性心动过速所致，还可确定该旁道位于束支阻滞的同侧。顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞可与慢-快型房室结折返性心动过速伴功能性束支阻滞相鉴别，房室折返性心动过速为心房、心室均参与的大折返，而房室结折返性心动过速的折返环路不包括心房和心室，所以伴随房室或束支传导阻滞时心动过速的周长不发生改变。与顺向型伴功能性束支传导阻滞不同，慢-快型房室结折返性心动过速无论是否发生束支阻滞，P波在心动过速周长中的位置不发生改变，大部分与QRS波群重叠。心动过速如同时记录到伴功能性左束支或右束支传导阻滞时，RR间期及RP'间期均不变，可用于鉴别伴功能性束支阻滞的顺向型房室折返性心动过速。另外，房室结折返性心动过速发生功能性束支阻滞时可伴发房室2：1阻滞，且发生房室阻滞时心动过速不终止也是与顺向型房室折返性心动过速伴功能性束支阻滞的鉴别点之一。

总之，Coumel定律是一个重要的心电学定律，对于心电图的判断及电生理检查和消融治疗具有重要的应用价值。